Odczytaj pH: poniżej 7,35 to kwasica, powyżej 7,45 zasadowica.
Znajdź wartość, która to tłumaczy: PaCO₂ zmieniające się odwrotnie do pH oznacza zaburzenie oddechowe, HCO₃⁻ zmieniające się zgodnie z pH – metaboliczne.
Spójrz na drugą wartość: prawidłowa oznacza brak wyrównania, nieprawidłowa w kierunku wyrównującym oznacza wyrównanie częściowe, a prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite.
Przy kwasicy metabolicznej porównaj PaCO₂ ze wzorem Wintersa, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, i oblicz lukę anionową Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Wysoką lukę anionową sprawdź wskaźnikiem delta, a przy niskiej albuminie – luką skorygowaną.
Zapisz, o co pytają: prędkość pompy, objętość, kilokalorie, gramy białka lub wody.
Zamień energię na objętość wzorem mL = kcal/(kcal/mL), a objętość na białko wzorem litry × g/L.
Dla prędkości dziel przez rzeczywistą liczbę godzin podawania, a dla bolusa przez liczbę karmień.
Dla zapotrzebowania pomnóż kcal/kg lub g/kg przez masę wskazaną w zasadzie; należną masę ciała znajdź wzorem Devine’a: 50 lub 45,5 + 2,3 × (cale − 60).
Dla PN oblicz gramy jako % × mL/100, a następnie użyj 3,4 kcal/g dla glukozy, 4 kcal/g dla aminokwasów i podanych kcal/mL dla tłuszczu.
Interpretacja zapisu rytmu EKG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Częstość akcji serca, rytm regularny
300 ÷ duże kratki = 1500 ÷ małe kratki = 60 ÷ RR (s)
Częstość: przy rytmie regularnym podziel 300 przez liczbę dużych kratek lub 1500 przez liczbę małych kratek między dwoma załamkami R; przy rytmie nieregularnym policz zespoły QRS w 6 sekundach i pomnóż przez 10.
Rytm: porównaj odstępy R–R. Równe oznaczają rytm regularny; powtarzający się wzorzec to rytm regularnie nieregularny; brak jakiegokolwiek wzorca to rytm całkowicie nieregularny.
Załamki P: czy w odprowadzeniu II przed każdym zespołem QRS jest dodatni załamek P, wszystkie takie same? Szukaj fal migotania lub fal o kształcie zębów piły, odwróconych załamków P i załamków P bez zespołu QRS.
Odstęp PR: od początku P do początku QRS, prawidłowo 0,12–0,20 s i stały. Sprawdź, czy się wydłuża, czy pozostaje stały przed wypadnięciem pobudzenia, czy zmienia się przypadkowo.
Czas trwania QRS: poniżej 0,12 s to wąski; 0,12 s lub więcej to szeroki. Następnie nazwij rytm, a dla QT użyj QTc = QT/√RR (Bazett) z czasami w sekundach.
Ustalanie priorytetów i delegowanie
Metoda
Zapytaj, co najszybciej zaszkodzi pacjentowi, jeśli nic się nie zrobi.
Zastosuj ABC (C-A-B w zatrzymaniu krążenia), a następnie hierarchię Maslowa: potrzeby fizjologiczne przed bezpieczeństwem, bezpieczeństwo przed potrzebami psychologicznymi.
Porównaj opcje: ostre przed przewlekłym, niestabilne przed stabilnym, nieoczekiwane przed oczekiwanym, ogólnoustrojowe przed miejscowym, i porównaj każdy objaw ze stanem wyjściowym pacjenta.
Oceń, zanim zadziałasz, chyba że to stan nagły; wtedy wybierz krok, od którego zależą pozostałe.
Przy delegowaniu sprawdź pięć zasad: zadanie, okoliczności, osoba, polecenia i nadzór. Ocena, edukacja i ewaluacja pozostają przy pielęgniarce (RN).
Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta
Metoda
Zacznij od standardowych środków ostrożności u każdego pacjenta: higiena rąk, środki ochrony indywidualnej odpowiednie do spodziewanej ekspozycji, bezpieczne postępowanie z ostrymi narzędziami.
Dodaj środki ostrożności zależnie od drogi szerzenia: kontaktowe (fartuch, rękawiczki), kropelkowe (maseczka chirurgiczna), powietrzne (N95, pokój z ujemnym ciśnieniem).
Utrzymuj sterylne przedmioty sterylnymi: jeśli masz wątpliwości, nie są sterylne; wymień, nigdy nie wycieraj.
Zapobiegaj szkodom w otoczeniu: środki zapobiegania upadkom, przymus bezpośredni tylko w ostateczności, RACE i PASS w pożarze.
Sprawdź zasady podawania leków, dwa identyfikatory i dodatkowe zabezpieczenia dla leków wysokiego ryzyka; zgłaszaj błędy i zdarzenia niemal błędne (near miss).
Wartości laboratoryjne i elektrolity
Metoda
Porównaj wartość z zakresem referencyjnym laboratorium, a następnie ze stanem wyjściowym i trendem pacjenta.
Sprawdź próbkę: hemoliza, opóźnienie lub krew pobrana w pobliżu wlewu dożylnego mogą dać fałszywe wyniki.
Powiąż wartość z typowymi objawami oraz z lekami i stanami, które ją powodują.
Działaj dla pacjenta: oceń, wstrzymaj lek, jeśli stężenie jest niebezpieczne, powtórz na głos wartości krytyczne i poinformuj osobę zlecającą.
2Zadania do ćwiczenia
1.Podstawy pielęgniarstwaŚredni
A patient has just finished a glass of iced water. How should this affect taking an oral temperature?
AAdd half a degree to the reading to correct for the drink
BUse the reading but only if the patient says they feel warm
CWait about 15–30 minutes, as the reading may be falsely low
DTake it straight away, as cold drinks do not affect the mouth
2.Podstawy pielęgniarstwaTrudny
Which pair of details is best for confirming a patient's identity before giving a medicine?
ABed number and the patient's first name, checked against the ward list
BRoom number and diagnosis
CFull name and date of birth, checked against the wristband
DThe name on the door and the patient's face
3.Pielęgniarstwo kliniczneŚredni
Which technique is correct when suctioning through a tracheostomy?
AApply suction continuously while inserting the catheter as far as it will go
BKeep suctioning for at least a minute each time to clear all the secretions
CApply suction only while withdrawing the catheter, for no more than about 10–15 seconds
DSuction every 15 minutes whether or not secretions are present
4.Pielęgniarstwo kliniczneTrudny
Which feature best distinguishes delirium from dementia?
ADementia always causes visual hallucinations
BDelirium starts suddenly and fluctuates, while dementia develops gradually
CDelirium only affects people under 50, while dementia affects older people
DDelirium is permanent, while dementia is reversible
5.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejŚredni
Gazometria krwi tętniczej do ćwiczeń pokazuje pH 7,42, PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa) oraz HCO₃⁻ 36 mmol/L. Zaburzeniem pierwotnym jest zasadowica metaboliczna. W jakim stopniu jest wyrównane? Kliknij odpowiedź.
pH 7,42PaCO₂ 57 mmHg (7,6 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1niewyrównane
2częściowo wyrównane
3całkowicie wyrównane
6.Interpretacja gazometrii krwi tętniczejTrudny
Gazometria do ćwiczeń pokazuje kwasicę oddechową: pH 7,25, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Użyj reguł „HCO₃⁻ rośnie o 1 mmol/L na 10 mmHg (ostra) lub o 3,5 mmol/L na 10 mmHg (przewlekła)”, aby ją sklasyfikować. Kliknij swoją odpowiedź.
pH 7,25PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1ostry
2przewlekły
3ostra na tle przewlekłej
7.Skale oceny klinicznejŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent z zadania jest oceniany w skali Braden: percepcja sensoryczna: całkowicie ograniczona; wilgotność: rzadko wilgotna; aktywność: czasami chodzi; ruchomość: lekko ograniczona; odżywianie: bardzo złe; tarcie i przesuwanie: brak widocznego problemu. Oblicz sumę w skali Braden B.
6–23
B =
8.Skale oceny klinicznejTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Pacjent z zadania jest oceniany w skali Morse’a: upadki w wywiadzie w ciągu ostatnich 3 miesięcy: tak; diagnoza dodatkowa: nie; pomoc w poruszaniu się: brak, leżenie w łóżku lub pomoc pielęgniarki; terapia dożylna lub wkłucie zamknięte: tak; chód: zaburzony; stan psychiczny: zna swoje ograniczenia. Używając punktów odcięcia 0–24 niskie, 25–44 umiarkowane i 45 lub więcej wysokie, kliknij poziom ryzyka upadku.
1niskie ryzyko
2umiarkowane ryzyko
3wysokie ryzyko
9.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowegoŚredni
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). Osoba (płeć: kobieta) ma wzrost 181 cm i waży 88 kg. Oblicz rzeczywistą masę ciała jako procent należnej masy ciała, %IBW, używając wzoru Devine’a (1 in = 2,54 cm). Zaokrąglij do najbliższej liczby całkowitej.
181 cm88 kgkobieta
%IBW = %
10.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowegoTrudny
Ćwiczenie (wymyślone wartości, nie stanowią wskazówek klinicznych). W ciągu 24 godzin pacjent otrzymuje 1000 mL żywienia pozajelitowego o stężeniach końcowych 15% glukozy i 4,25% aminokwasów oraz 250 mL 10% emulsji tłuszczowej (1,1 kcal/mL). Oblicz całkowitą energię E, którą pacjent otrzymuje, w kcal na dobę. Zaokrąglij do najbliższej liczby całkowitej.
1000 mLglukoza 15%aminokwasy 4,25%tłuszcze 250 mL · 1,1 kcal/mL
E = kcal/dobę
11.Interpretacja zapisu rytmu EKGŚredni
Zinterpretuj ten zapis rytmu w odprowadzeniu II. Jaki to rytm? Kliknij odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1rytm węzłowy
2prawidłowy rytm zatokowy
3blok przedsionkowo-komorowy (AV) I stopnia
4migotanie przedsionków
12.Interpretacja zapisu rytmu EKGTrudny
Pacjent bez wyczuwalnego tętna ma na monitorze ten zorganizowany rytm (aktywność elektryczna bez tętna). Jakie leczenie wskazują dla niego wytyczne resuscytacji dorosłych? Kliknij swoją odpowiedź.
odprowadzenie II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mała kratka = 0,04 s, 1 duża kratka = 0,20 sdługość zapisu 6 s
1kardiowersja zsynchronizowana
2stymulacja przezskórna
3CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
4natychmiastowa defibrylacja
13.Ustalanie priorytetów i delegowanieŚredni
A patient’s peripheral IV site is swollen, pale and cool, and the infusion has slowed. What should the nurse do first?
AApply a tight bandage over the site to reduce swelling
BFlush the cannula hard to clear the blockage
CIncrease the infusion rate to overcome the resistance
DStop the infusion and remove the cannula
14.Ustalanie priorytetów i delegowanieTrudny
During a power cut, which patient is the nurse’s first priority?
AA patient who depends on a ventilator
BA patient whose bed will not raise electrically
CA patient whose call light is not working
DA patient watching television when it switched off
15.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaŚredni
Na jednym oddziale przebywa dwóch pacjentów o bardzo podobnych nazwiskach. Jaki jest najlepszy środek bezpieczeństwa?
AOdróżniać pacjentów po numerach sal
BZwracać się do każdego pacjenta wyłącznie po imieniu
COznaczyć podobne nazwiska i za każdym razem sprawdzać dwa identyfikatory
DPrzenieść jednego z dwóch pacjentów do innego szpitala
16.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjentaTrudny
A patient’s cardiac monitor alarms often because of artifact, and a colleague suggests turning the alarm off. What is the best response?
ATurn the alarm volume down as low as it will go
BKeep the alarm on, fix the cause such as electrode placement, and adjust limits only per policy
CDisconnect the monitor overnight so the patient can sleep
DTurn the alarm off and check the monitor screen at the nurses’ station every hour instead
17.Wartości laboratoryjne i elektrolityŚredni
A patient taking phenazopyridine for bladder pain has bright orange urine. What should the nurse know about urine tests?
AThe color proves blood is present in the urine
BThe color shows severe liver failure is present
CThe drug improves the accuracy of all dipsticks
DThe dye can interfere with dipstick color readings
18.Wartości laboratoryjne i elektrolityTrudny
A stable patient's hemoglobin has been 13–14 g/dL for days. Today's result is 8,2 g/dL, but the patient feels well, the vital signs are normal and there is no bleeding. What should the nurse suspect first?
AA normal day-to-day variation in Hb
BA sample taken from the wrong patient
CSudden massive internal bleeding
DAcute bone marrow failure overnight
3Roztwory
1.Podstawy pielęgniarstwa
Odpowiedź: C · Wait about 15–30 minutes, as the reading may be falsely low
Dlaczego to jest odpowiedź
Hot or cold drinks, eating and smoking change the temperature in the mouth for a while. The nurse waits 15–30 minutes or uses another site.
Odpowiedź
C · Wait about 15–30 minutes, as the reading may be falsely low
2.Podstawy pielęgniarstwa
Odpowiedź: C · Full name and date of birth, checked against the wristband
Dlaczego to jest odpowiedź
At least two personal identifiers, such as name, date of birth and hospital number, are checked with the patient and the wristband. Bed and room numbers change and are not identifiers.
Odpowiedź
C · Full name and date of birth, checked against the wristband
3.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: C · Apply suction only while withdrawing the catheter, for no more than about 10–15 seconds
Dlaczego to jest odpowiedź
Suctioning only on withdrawal and keeping it brief reduces hypoxia and mucosal damage. Suction is performed when needed, not routinely, and the patient is pre-oxygenated if required.
Odpowiedź
C · Apply suction only while withdrawing the catheter, for no more than about 10–15 seconds
4.Pielęgniarstwo kliniczne
Odpowiedź: B · Delirium starts suddenly and fluctuates, while dementia develops gradually
Dlaczego to jest odpowiedź
Delirium develops over hours to days, with fluctuating attention and consciousness, and is often reversible when the cause is treated. Dementia is a gradual, progressive decline. Patients with dementia are at higher risk of delirium.
Odpowiedź
B · Delirium starts suddenly and fluctuates, while dementia develops gradually
5.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: całkowicie wyrównane
Czytanie gazometrii (ROME): najpierw pH: poniżej 7,35 to kwasica krwi, powyżej 7,45 zasadowica krwi. Potem znajdź wartość, która to tłumaczy. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) to część oddechowa i w zaburzeniu oddechowym zmienia się odwrotnie do pH; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) to część metaboliczna i zmienia się w tym samym kierunku co pH (ROME: Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Druga wartość pokazuje wyrównanie: prawidłowa oznacza brak wyrównania; nieprawidłowa w kierunku, który przywraca pH, gdy pH jest nadal nieprawidłowe, oznacza wyrównanie częściowe; prawidłowe pH przy obu wartościach nieprawidłowych oznacza wyrównanie całkowite. Zakresy różnią się nieco między laboratoriami; to wartości do ćwiczeń.
ROME, wartość po wartości
pH 7,42: w zakresie 7,35–7,45
PaCO₂ 57 mmHg: wysoki (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: wysoki (22–26)
Wyrównanie
Klinicznie sprawdź też oczekiwaną kompensację: w zasadowicy metabolicznej PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 44,2–48,2 mmHg, więc zmierzone 57 mmHg wskazuje na dodatkowa kwasica oddechowa (zaburzenie mieszane). Powyższa odpowiedź to klasyfikacja egzaminacyjna metodą ROME.
całkowicie wyrównane
Odpowiedź
całkowicie wyrównane
6.Interpretacja gazometrii krwi tętniczej
Odpowiedź: ostra na tle przewlekłej
Oczekiwana kompensacja: w kwasicy metabolicznej wzór Wintera przewiduje PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; zmierzona wartość powyżej tego zakresu wskazuje na dodatkową kwasicę oddechową, a poniżej na dodatkową zasadowicę oddechową. Luka anionowa AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), prawidłowo około 8–12 mmol/L, odróżnia kwasicę metaboliczną z podwyższoną luką od kwasicy z prawidłową luką; niskie stężenie albumin maskuje podwyższoną lukę (dodaj 2,5 na każdy g/dL, o który albuminy są poniżej 4,0). Współczynnik delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) w przedziale od około 0,8 do 2 odpowiada czystej kwasicy z podwyższoną luką (niektóre podręczniki przyjmują 1 zamiast 0,8), wartość niższa dodatkowej kwasicy z prawidłową luką, a wartość powyżej 2 dodatkowej zasadowicy metabolicznej.
Oczekiwane HCO₃⁻
ostry: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
przewlekły: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Porównaj
zmierzone: 32 mmol/L → ostra na tle przewlekłej
Odpowiedź
ostra na tle przewlekłej
7.Skale oceny klinicznej
Odpowiedź: B = 15
Skala Braden: sześć podskal ryzyka odleżyn. Percepcja sensoryczna, wilgotność, aktywność, ruchomość i odżywianie są oceniane od 1 do 4, od najgorszego poziomu (1) do braku problemu (4); tarcie i przesuwanie od 1 do 3. Suma wynosi od 6 do 23, a niższa suma oznacza wyższe ryzyko. Typowe przedziały: 19–23 brak ryzyka, 15–18 niewielkie ryzyko, 13–14 umiarkowane ryzyko, 10–12 wysokie ryzyko i 9 lub mniej bardzo wysokie ryzyko.
Oceń każdą podskalę
percepcja sensoryczna: całkowicie ograniczona → 1
wilgotność: rzadko wilgotna → 4
aktywność: czasami chodzi → 3
ruchomość: lekko ograniczona → 3
odżywianie: bardzo złe → 1
tarcie i przesuwanie: brak widocznego problemu → 3
Dodaj
Suma w skali Braden = 1 + 4 + 3 + 3 + 1 + 3 = 15
Odpowiedź
B = 15
8.Skale oceny klinicznej
Odpowiedź: wysokie ryzyko
Skala ryzyka upadku Morse’a: sześć pozycji. Upadki w wywiadzie: nie 0, tak 25. Diagnoza dodatkowa: nie 0, tak 15. Pomoc w poruszaniu się: brak, leżenie w łóżku lub pomoc pielęgniarki 0; kule, laska lub chodzik 15; trzymanie się mebli 30. Terapia dożylna lub wkłucie zamknięte: nie 0, tak 20. Chód: prawidłowy, leżenie w łóżku lub wózek inwalidzki 0; słaby 10; zaburzony 20. Stan psychiczny: zna swoje ograniczenia 0; przecenia lub zapomina o ograniczeniach 15. Suma wynosi od 0 do 125. Punkty odcięcia ryzyka różnią się między szpitalami; często stosuje się 0–24 niskie, 25–44 umiarkowane i 45 lub więcej wysokie.
Oceń każdą pozycję
upadki w wywiadzie w ciągu ostatnich 3 miesięcy: tak → 25
diagnoza dodatkowa: nie → 0
pomoc w poruszaniu się: brak, leżenie w łóżku lub pomoc pielęgniarki → 0
terapia dożylna lub wkłucie zamknięte: tak → 20
chód: zaburzony → 20
stan psychiczny: zna swoje ograniczenia → 0
Dodaj
Suma w skali Morse’a = 25 + 0 + 0 + 20 + 20 + 0 = 65
Poziom ryzyka
65 → wysokie ryzyko
Odpowiedź
wysokie ryzyko
9.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego
Odpowiedź: %IBW = 123 %
Zapotrzebowanie i wolna woda: zapotrzebowanie energetyczne często szacuje się jako kcal/kg/dobę × masa ciała, a zapotrzebowanie na białko jako g/kg/dobę × masa ciała. Preparat jest tylko częściowo wodą, więc jego wolna woda = objętość × frakcja wody; przepłukania wodą uzupełniają resztę dobowego celu płynowego. Należna masa ciała (Devine): IBW = 50 kg + 2,3 kg na każdy cal powyżej 5 stóp (60 in) dla mężczyzn oraz 45,5 kg + 2,3 kg na cal powyżej 60 in dla kobiet; 1 in = 2,54 cm. Wzór jest przeznaczony dla dorosłych o wzroście co najmniej 152,4 cm (5 ft). Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Idealna masa ciała (Devine)
181 cm/2,54 = 71,26 in
IBW = 45,5 + 2,3·(71,26 − 60) = 71,4 kg
Procent należnej masy ciała
%IBW = 88/71,4·100 = 123,3 ≈ 123%
Odpowiedź
%IBW = 123%
10.Obliczenia żywienia dojelitowego i pozajelitowego
Odpowiedź: E = 955 kcal/dobę
Żywienie pozajelitowe: glukoza dostarcza 3,4 kcal/g, aminokwasy 4 kcal/g, a emulsja tłuszczowa podaną liczbę kcal/mL (2 kcal/mL dla 20%, 1,1 kcal/mL dla 10%). Gramy = % × mL/100. Kcal pozabiałkowe (NPC) = kcal z glukozy + tłuszczu; azot = białko/6,25. Szybkość infuzji glukozy (GIR) w mg/kg/min = mg glukozy/(kg × minuty). Liczby służą wyłącznie do ćwiczeń; przy pacjencie zawsze postępuj zgodnie z lokalnymi procedurami i zlecaj podwójną kontrolę dawek wysokiego ryzyka.
Gramy glukozy i aminokwasów
glukoza: 15·1000/100 = 150 g
aminokwasy: 4,25·1000/100 = 42,5 g
Kilokalorie z poszczególnych składników
glukoza: 150·3,4 = 510 kcal
aminokwasy: 42,5·4 = 170 kcal
tłuszcze: 250·1,1 = 275 kcal
Energia całkowita
E = 510 + 170 + 275 = 955 kcal/dobę
Odpowiedź
E = 955 kcal/dobę
11.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: rytm węzłowy
Kryteria rytmów (odprowadzenie II): rytm zatokowy ma dodatni załamek P przed każdym zespołem QRS, stały odstęp PR 0,12–0,20 s i wąski zespół QRS: prawidłowy rytm zatokowy 60–100/min, bradykardia zatokowa poniżej 60, tachykardia zatokowa powyżej 100. Migotanie przedsionków: brak załamków P, falująca linia podstawowa i całkowicie nieregularny odstęp R–R. Trzepotanie przedsionków: fale trzepotania o kształcie zębów piły z częstością około 250–350/min i stałym stosunkiem przewodzenia, np. 2:1 lub 4:1. Blok AV I stopnia: rytm zatokowy ze stałym odstępem PR powyżej 0,20 s. Rytm węzłowy: wąski zespół QRS z częstością 40–60/min i nieobecnymi lub odwróconymi załamkami P (PR poniżej 0,12 s lub P po zespole QRS). PVC to przedwczesny, szeroki (0,12 s lub więcej), dziwaczny zespół QRS bez załamka P, z załamkiem T skierowanym w przeciwną stronę i zwykle z pełną przerwą wyrównawczą; w bigeminii co drugie pobudzenie jest PVC.
Pięć kroków
1. Częstość: R–R = 28 małych kratek, 1500 ÷ 28 ≈ 54 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 1,12 s.
3. Załamki P: odwrócone, tuż przed każdym zespołem QRS.
4. Odstęp PR: 0,10 s, krótszy niż 0,12 s.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
Interpretacja
rytm węzłowy
Odpowiedź
rytm węzłowy
12.Interpretacja zapisu rytmu EKG
Odpowiedź: CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
Aktywność elektryczna bez tętna (PEA): PEA nie widać na zapisie. Monitor pokazuje zorganizowaną aktywność elektryczną (rytm inny niż VF, VT czy asystolia), ale pacjent nie ma wyczuwalnego tętna, więc rozpoznaje się ją, badając pacjenta. W wytycznych resuscytacji dorosłych PEA i asystolia to rytmy zatrzymania krążenia niepodlegające defibrylacji: wysokiej jakości CPR, adrenalina jak najszybciej i poszukiwanie odwracalnych przyczyn (4H i 4T, takich jak hipowolemia, hipoksja, odma prężna i tamponada serca). VF i VT bez tętna to rytmy podlegające defibrylacji.
Co pokazuje zapis
1. Częstość: R–R = 18 małych kratek, 1500 ÷ 18 ≈ 83 na minutę.
2. Rytm: regularny, każdy odstęp R–R wynosi 0,72 s.
3. Załamki P: dodatnie, po jednym przed każdym zespołem QRS, wszystkie takie same.
4. Odstęp PR: 0,18 s, stały, w granicach 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, wąski (poniżej 0,12 s).
prawidłowy rytm zatokowy
Co pokazuje pacjent
brak tętna mimo zorganizowanej aktywności elektrycznej: aktywność elektryczna bez tętna (PEA), rytm zatrzymania krążenia niepodlegający defibrylacji
Odpowiedź
CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
Odpowiedź
CPR (rytm niepodlegający defibrylacji)
PEA rozpoznaje się przy pacjencie, nigdy wyłącznie z zapisu. To ćwiczenie egzaminacyjne, nie wskazówka kliniczna.
13.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: D · Stop the infusion and remove the cannula
Dlaczego to jest odpowiedź
A cool, pale, swollen site suggests infiltration. The nurse stops the infusion, removes the cannula, elevates the limb and restarts the IV at another site as needed.
Odpowiedź
D · Stop the infusion and remove the cannula
14.Ustalanie priorytetów i delegowanie
Odpowiedź: A · A patient who depends on a ventilator
Dlaczego to jest odpowiedź
A ventilator-dependent patient is at immediate risk. The nurse checks that the ventilator is on emergency power or battery and keeps a manual resuscitation bag ready.
Odpowiedź
A · A patient who depends on a ventilator
15.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta
Odpowiedź: C · Oznaczyć podobne nazwiska i za każdym razem sprawdzać dwa identyfikatory
Dlaczego to jest odpowiedź
Systemy ostrzegania o nazwiskach, takie jak naklejki lub flagi, ostrzegają personel, a rygorystyczne sprawdzanie dwóch identyfikatorów zapobiega pomyłkom. Numery sal i imiona nie są wiarygodne.
Odpowiedź
C · Oznaczyć podobne nazwiska i za każdym razem sprawdzać dwa identyfikatory
16.Kontrola zakażeń i bezpieczeństwo pacjenta
Odpowiedź: B · Keep the alarm on, fix the cause such as electrode placement, and adjust limits only per policy
Dlaczego to jest odpowiedź
Disabling alarms is a known cause of missed deterioration. Alarm fatigue is reduced by fixing causes such as poor skin preparation or old electrodes and by setting individual limits according to orders and policy.
Odpowiedź
B · Keep the alarm on, fix the cause such as electrode placement, and adjust limits only per policy
17.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: D · The dye can interfere with dipstick color readings
Dlaczego to jest odpowiedź
Phenazopyridine is a urinary analgesic dye that turns urine orange-red. It can interfere with color-based dipstick tests, so the laboratory should be told. The color is harmless, but it can stain contact lenses and clothing.Sprawdzono w:Urine - abnormal color · MedlinePlus (NIH) (2025)
Odpowiedź
D · The dye can interfere with dipstick color readings
18.Wartości laboratoryjne i elektrolity
Odpowiedź: B · A sample taken from the wrong patient
Dlaczego to jest odpowiedź
A sudden large change with no clinical change suggests a specimen error, such as wrong blood in the tube or dilution with IV fluid. The nurse assesses the patient, informs the provider and arranges a repeat sample with careful identification, while staying alert for true bleeding.