Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Converta a meia-vida em constante de velocidade: k = 0,693/t½.
Transforme os valores por kg em totais: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Escolha a relação: C = C₀·e−kt, DA = Vd·C/(S·F), taxa de manutenção = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvale)/k.
Para a função renal, estime primeiro a ClCr com Cockcroft–Gault e depois ajuste a dose ou o intervalo.
Confira o resultado: os níveis caem pela metade a cada meia-vida, e o estado de equilíbrio leva cerca de cinco meias-vidas.
2Exercícios
1.Valores laboratoriais e eletrólitosMédia
Um paciente com diabetes insípido central inicia desmopressina. Qual resultado laboratorial é o mais importante monitorar quanto a efeito adverso?
ACálcio sérico, que pode subir demais
BSódio sérico, que pode cair demais
CPotássio sérico, que pode subir demais
DGlicose sérica, que pode subir muito
2.Valores laboratoriais e eletrólitosDifícil
Um paciente tem episódios súbitos de cefaleia intensa, sudorese, palpitações e pressão arterial muito alta. Qual exame é o mais útil para investigar a causa?
AMetanefrinas livres plasmáticas
BTSH e T4 livre séricos
CApenas cálcio sérico
DPerfil lipídico de jejum
3.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória aguda, HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 50% de oxigênio mostra PaO₂ 71 mmHg (9,5 kPa) e PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente de 87 kg vai receber uma infusão de aminofilina (fator de sal S = 0,8: 80% da aminofilina é teofilina). A depuração da teofilina é de 0,05 L/kg/h. Que velocidade de infusão de aminofilina R em mg/h dá um nível de equilíbrio de teofilina de 12 mg/L?
87 kgCL = 0,05 L/kg/hCss = 12 mg/LS = 0,8
R = mg/h
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente de 70 kg toma teofilina por via oral (F = 1) a cada 12 h. A depuração é 0,035 L/kg/h. Que dose D em mg dá um nível médio de equilíbrio de 15 mg/L?
O potássio baixo de um paciente não melhora apesar da reposição de potássio. Qual outro eletrólito deve ser verificado?
ASódio
BCloreto
CFosfato
DMagnésio
8.Enfermagem clínicaDifícil
Um paciente em infusão de heparina apresenta queda súbita das plaquetas cinco dias após o início. O que você deve suspeitar?
AAnemia ferropriva
BDeficiência de vitamina K por ingestão inadequada
CTrombocitopenia induzida por heparina
DResposta normal à heparina
3Soluções
1.Valores laboratoriais e eletrólitos
Resposta: B · Sódio sérico, que pode cair demais
Porque é esta a resposta
A desmopressina age como o ADH; assim, os rins retêm água. Se o paciente beber demais, a retenção de água pode causar hiponatremia, que pode levar a confusão e convulsões. Sódio, peso e balanço hídrico são monitorados.
Resposta
B · Sódio sérico, que pode cair demais
2.Valores laboratoriais e eletrólitos
Resposta: A · Metanefrinas livres plasmáticas
Porque é esta a resposta
Esses episódios sugerem feocromocitoma, um tumor da medula adrenal que libera catecolaminas. As metanefrinas livres plasmáticas (ou as metanefrinas na urina de 24 horas) são os principais exames de triagem. O hipertireoidismo pode causar sintomas semelhantes, mas geralmente sem esses surtos de hipertensão grave.
Resposta
A · Metanefrinas livres plasmáticas
3.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 25,1 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|51 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,1 = 25,1 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 25,1 mmol/L
4.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 223 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Oxigênio alveolar
PAO₂ = 0,5·713 − 50/0,8 = 356,5 − 62,5 = 294 mmHg
Gradiente
A–a = 294 − 71 = 223 mmHg
Resposta
Gradiente A–a = 223 mmHg
5.Farmacocinética clínica
Resposta: R = 65,25 mg/h
Depuração e volume: no estado de equilíbrio, a taxa de dosagem é igual à taxa de eliminação, portanto a taxa de manutenção = CL × Css. Uma dose de ataque é DA = Vd × C/(S × F), com S o fator de sal (fração de fármaco ativo no sal) e F a biodisponibilidade (1 para IV). A partir de dois níveis, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para um bolus IV, Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. Os números são apenas para prática; à beira do leito siga sempre os protocolos locais e faça a dupla checagem das doses de alto risco.
Depuração
CL = 0,05·87 = 4,35 L/h
Velocidade de infusão
R = CL·Css/S = 4,35·12/0,8 = 65,25 mg/h
Resposta
R = 65,25 mg/h
6.Farmacocinética clínica
Resposta: D = 441 mg
Planejamento de um esquema: com doses IV rápidas, o nível cai do pico ao vale durante o intervalo, portanto τ = ln(Cpico/Cvale)/k, e a dose que restaura o pico é Vd × (Cpico − Cvale). O nível médio no estado de equilíbrio é Css,méd = S·F·dose/(CL·τ). Uma infusão sobe como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para um fármaco depurado pelos rins, a dose é ajustada pela depuração de creatinina. Os números são apenas para prática; à beira do leito siga sempre os protocolos locais e faça a dupla checagem das doses de alto risco.
Depuração
CL = 0,035·70 = 2,45 L/h
Dose
D = Css,avg·CL·τ/(S·F) = 15·2,45·12/(1·1) = 441 mg
Resposta
D = 441 mg
7.Enfermagem clínica
Resposta: D · Magnésio
Porque é esta a resposta
A hipomagnesemia aumenta a perda renal de potássio e dificulta a correção da hipopotassemia. O magnésio também precisa ser reposto.
Resposta
D · Magnésio
8.Enfermagem clínica
Resposta: C · Trombocitopenia induzida por heparina
Porque é esta a resposta
A TIH costuma surgir 5–10 dias após o início da heparina, com queda das plaquetas de mais de 50% e risco de trombose. Suspende-se a heparina e usa-se um anticoagulante não heparínico.