Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Converta a meia-vida em constante de velocidade: k = 0,693/t½.
Transforme os valores por kg em totais: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Escolha a relação: C = C₀·e−kt, DA = Vd·C/(S·F), taxa de manutenção = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvale)/k.
Para a função renal, estime primeiro a ClCr com Cockcroft–Gault e depois ajuste a dose ou o intervalo.
Confira o resultado: os níveis caem pela metade a cada meia-vida, e o estado de equilíbrio leva cerca de cinco meias-vidas.
2Exercícios
1.Valores laboratoriais e eletrólitosMédia
Para a maioria dos adultos internados com diabetes em estado crítico, qual faixa-alvo de glicemia é comumente recomendada?
ACerca de 300–350 mg/dL (16,7–19,4 mmol/L)
BCerca de 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
CCerca de 60–80 mg/dL (3,3–4,4 mmol/L)
DCerca de 250–300 mg/dL (13,9–16,7 mmol/L)
2.Valores laboratoriais e eletrólitosDifícil
Um paciente em uso de apixabana pergunta por que não precisa fazer exames de INR regulares como o vizinho que toma varfarina. Qual é a melhor explicação?
AO efeito dela é previsível; portanto, não são necessários exames de coagulação de rotina
BA apixabana é monitorada, em vez disso, com um TTPa todos os dias
CA apixabana, na verdade, não afina o sangue
DO INR é verificado em segredo junto com os outros exames de sangue de rotina
3.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 61 mmHg (8,1 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória aguda, HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra pH 7,27, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa) e HCO₃⁻ 11 mmol/L, com Na⁺ 146 e Cl⁻ 101 mmol/L. Use o hiato aniônico e a razão delta e clique na melhor interpretação.
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Após uma dose IV de tobramycin, o nível é 10 mg/L em 2 h e 1,9 mg/L em 8 h. Suponha eliminação de primeira ordem. Encontre a meia-vida t½.
C1 = 10 mg/L (2 h)C2 = 1,9 mg/L (8 h)
t½ = h
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um(a) paciente de 42 anos (mulher) pesa 50 kg e tem creatinina sérica de 2,5 mg/dL (221 µmol/L). Estime a depuração de creatinina com Cockcroft–Gault: ClCr (mL/min) = (140 − idade) × peso (kg)/(72 × Cr sérica em mg/dL), × 0,85 para mulheres. A dose usual de digoxin é de 250 mcg para uma depuração de creatinina de 120 mL/min, e uma fração fe = 0,7 do fármaco é excretada inalterada pelos rins. Usando a fração de dose de Dettli Q = 1 − fe·(1 − ClCr/ClCr normal), encontre a dose ajustada D. Arredonde para o número inteiro mais próximo.
O escore NEWS2 de um paciente subiu para 7. Qual é a resposta adequada?
ADar um sedativo e reavaliar depois
BAvaliação de emergência por uma equipe clínica com competência em cuidados críticos
CContinuar os sinais vitais a cada 12 horas
DRegistrar o escore, aumentar as observações e esperar a visita médica da manhã
8.Enfermagem clínicaDifícil
Um paciente com câncer de pulmão de pequenas células tem hiponatremia, urina concentrada e nenhum sinal de desidratação. Qual condição e primeira medida se encaixam melhor?
ADiabetes insípido, manejado com líquidos extras
BSIADH, muitas vezes manejada primeiro com restrição hídrica
CDesidratação, manejada com bolus de solução IV
DSíndrome de Cushing, manejada com potássio
3Soluções
1.Valores laboratoriais e eletrólitos
Resposta: B · Cerca de 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
Porque é esta a resposta
Na maioria dos pacientes críticos, usa-se insulina para manter a glicose em torno de 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L). Metas mais baixas aumentam o risco de hipoglicemia, e níveis persistentemente mais altos aumentam infecções e outras complicações.
Resposta
B · Cerca de 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/L)
2.Valores laboratoriais e eletrólitos
Resposta: A · O efeito dela é previsível; portanto, não são necessários exames de coagulação de rotina
Porque é esta a resposta
Os anticoagulantes orais diretos, como a apixabana, têm efeitos previsíveis em doses fixas; por isso, o INR de rotina não é necessário. A função renal e hepática, a adesão e os sinais de sangramento são monitorados, e o INR não mede de forma confiável o efeito deles.
Resposta
A · O efeito dela é previsível; portanto, não são necessários exames de coagulação de rotina
3.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 26,1 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|61 − 40| = 21 mmHg → 2,1 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,1 = 26,1 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 26,1 mmol/L
4.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: acidose de hiato alto pura
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 146 − (101 + 11) = 34
Razão delta
(34 − 12)/(24 − 11) = 1,692
acidose de hiato alto pura
Resposta
acidose de hiato alto pura
5.Farmacocinética clínica
Resposta: t½ = 2,504 h
Depuração e volume: no estado de equilíbrio, a taxa de dosagem é igual à taxa de eliminação, portanto a taxa de manutenção = CL × Css. Uma dose de ataque é DA = Vd × C/(S × F), com S o fator de sal (fração de fármaco ativo no sal) e F a biodisponibilidade (1 para IV). A partir de dois níveis, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para um bolus IV, Vd = dose/C₀ e CL = k × Vd. Os números são apenas para prática; à beira do leito siga sempre os protocolos locais e faça a dupla checagem das doses de alto risco.
Constante de eliminação
k = ln(10/1,9)/6 = 1,661/6 = 0,2768 h⁻¹
Meia-vida
t½ = 0,693/0,2768 = 2,504 h
Resposta
t½ = 2,504 h
6.Farmacocinética clínica
Resposta: D = 109 mcg
Planejamento de um esquema: com doses IV rápidas, o nível cai do pico ao vale durante o intervalo, portanto τ = ln(Cpico/Cvale)/k, e a dose que restaura o pico é Vd × (Cpico − Cvale). O nível médio no estado de equilíbrio é Css,méd = S·F·dose/(CL·τ). Uma infusão sobe como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para um fármaco depurado pelos rins, a dose é ajustada pela depuração de creatinina. Os números são apenas para prática; à beira do leito siga sempre os protocolos locais e faça a dupla checagem das doses de alto risco.
Depuração de creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 42)·50/(72·2,5)·0,85 = 23,14 mL/min
Fração de dose (Dettli)
Q = 1 − 0,7·(1 − 23,14/120) = 0,435
Dose ajustada
D = 0,435·250 = 108,7 ≈ 109 mcg
Resposta
D = 109 mcg
Na prática, a dose é arredondada para uma quantidade conveniente e conferida com a bula.
7.Enfermagem clínica
Resposta: B · Avaliação de emergência por uma equipe clínica com competência em cuidados críticos
Porque é esta a resposta
No NEWS2, um escore de 7 ou mais aciona uma resposta de emergência, geralmente monitorização contínua e avaliação urgente por uma equipe competente no manejo de pacientes críticos.
Resposta
B · Avaliação de emergência por uma equipe clínica com competência em cuidados críticos
8.Enfermagem clínica
Resposta: B · SIADH, muitas vezes manejada primeiro com restrição hídrica
Porque é esta a resposta
Na SIADH, o excesso de ADH faz os rins reterem água; assim, o sódio do sangue fica diluído enquanto a urina fica concentrada. O câncer de pulmão de pequenas células é uma causa clássica; a restrição hídrica é um primeiro passo comum.
Resposta
B · SIADH, muitas vezes manejada primeiro com restrição hídrica