Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual valva fica entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo?
AValva tricúspide
BValva mitral (bicúspide)
CValva pulmonar
DValva aórtica
2.Anatomia humanaDifícil
Por que uma fratura desviada do colo do fêmur traz alto risco de necrose avascular da cabeça do fêmur?
AObstrui a veia femoral e causa congestão
BRompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
CLesa o nervo isquiático que controla o fluxo sanguíneo
DSecciona o tronco principal da artéria femoral
3.Fisiologia humanaMédia
Como o glucagon eleva a glicose no sangue?
AEstimula a degradação do glicogênio e a gliconeogênese no fígado
BRetarda a absorção intestinal de glicose
CEstimula a captação de glicose pelo músculo
DBloqueia os receptores de insulina nas células adiposas
4.Fisiologia humanaDifícil
Um paciente hiperventilando durante uma crise de pânico tem formigamento nos dedos. O que a gasometria arterial mais provavelmente mostraria?
ApH alto e bicarbonato alto
BpH baixo e PaCO₂ alta
CpH alto e PaCO₂ baixa
DpH baixo e bicarbonato baixo
5.MicrobiologiaMédia
Em qual fase da curva de crescimento bacteriano as células se dividem em sua taxa constante mais rápida?
AFase de declínio (morte)
BFase lag (de adaptação)
CFase log (exponencial)
DFase estacionária (platô)
6.MicrobiologiaDifícil
Em 1854, John Snow rastreou um surto de cólera em Londres até a bomba d'água da Broad Street. Por que esse estudo é importante?
ALevou diretamente à primeira vacina contra a cólera
BMostrou que a cólera se transmite pelo "ar ruim" (miasma)
CProvou que a cólera é causada por um vírus
DMostrou que a cólera se transmite por água contaminada, fundando a epidemiologia moderna
7.FarmacologiaMédia
Por que muitos medicamentos são iniciados em doses menores em idosos?
ADoses menores são mais baratas para pacientes idosos
BOs idosos sempre pesam mais que os jovens, então os medicamentos duram mais
COs idosos não absorvem nenhum medicamento pelo estômago
DA depuração renal e hepática muitas vezes diminui, e a sensibilidade aos medicamentos aumenta
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso de varfarina também toma suplementos de ginkgo e alho em dose alta e fará uma pequena cirurgia na próxima semana. O que o enfermeiro deve fazer?
AAvisar a equipe cirúrgica, pois os suplementos podem aumentar o sangramento
BRecomendar tomar suplementos extras para melhorar a cicatrização
CIgnorar os suplementos, pois produtos naturais são seguros com a varfarina
DOrientar a parar a varfarina sem avisar ninguém
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória aguda, HCO₃⁻ cai 2 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,25, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,25PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação atrial
2bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
3bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
4bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em uma coorte, grupos de pessoas foram acompanhados por períodos diferentes (veja a tabela: número de pessoas e anos de acompanhamento de cada um). Durante o acompanhamento, ocorreram 9 casos novos. Encontre a taxa de incidência IR por 1000 pessoas-ano. Arredonde para uma casa decimal.
480 × 0,5 anos250 × 1 ano9 casos novos
IR = por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 98% e especificidade de 97%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 15%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 98%Sp = 97%p = 15%
PPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Valva mitral (bicúspide)
Porque é esta a resposta
A valva mitral (bicúspide) separa o átrio e o ventrículo esquerdos; a tricúspide faz o mesmo do lado direito.
Resposta
B · Valva mitral (bicúspide)
2.Anatomia humana
Resposta: B · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
Porque é esta a resposta
A cabeça do fêmur é irrigada principalmente pelos ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial, que correm ao longo do colo. Uma fratura desviada do colo os rompe e a cabeça pode necrosar.
Resposta
B · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Estimula a degradação do glicogênio e a gliconeogênese no fígado
Porque é esta a resposta
O glucagon das células alfa age no fígado para degradar o glicogênio e produzir glicose nova a partir de fontes não glicídicas.
Resposta
A · Estimula a degradação do glicogênio e a gliconeogênese no fígado
4.Fisiologia humana
Resposta: C · pH alto e PaCO₂ baixa
Porque é esta a resposta
A hiperventilação elimina CO₂ e causa alcalose respiratória aguda. A alcalose aumenta a ligação do cálcio à albumina, reduzindo o cálcio ionizado e causando formigamento.
Resposta
C · pH alto e PaCO₂ baixa
5.Microbiologia
Resposta: C · Fase log (exponencial)
Porque é esta a resposta
Depois da fase lag de adaptação, as células entram na fase log e crescem exponencialmente. O crescimento para na fase estacionária, quando os nutrientes se esgotam e os resíduos se acumulam.
Resposta
C · Fase log (exponencial)
6.Microbiologia
Resposta: D · Mostrou que a cólera se transmite por água contaminada, fundando a epidemiologia moderna
Porque é esta a resposta
Snow mapeou os casos ao redor da bomba e os ligou à sua água. A retirada da alavanca da bomba é um exemplo clássico do uso da epidemiologia para encontrar e eliminar uma fonte, antes de a bactéria ser identificada.
Resposta
D · Mostrou que a cólera se transmite por água contaminada, fundando a epidemiologia moderna
7.Farmacologia
Resposta: D · A depuração renal e hepática muitas vezes diminui, e a sensibilidade aos medicamentos aumenta
Porque é esta a resposta
O envelhecimento reduz a função renal, muda a composição corporal e muitas vezes torna o metabolismo hepático mais lento. Muitos medicamentos também têm efeitos mais fortes no cérebro envelhecido, por isso as doses começam baixas e são aumentadas devagar.
Resposta
D · A depuração renal e hepática muitas vezes diminui, e a sensibilidade aos medicamentos aumenta
8.Farmacologia
Resposta: A · Avisar a equipe cirúrgica, pois os suplementos podem aumentar o sangramento
Porque é esta a resposta
O ginkgo e o alho podem prejudicar a função plaquetária e somar ao risco de sangramento da varfarina. A equipe precisa de uma lista completa dos suplementos para planejar, e o paciente não deve mudar a varfarina sem orientação.
Resposta
A · Avisar a equipe cirúrgica, pois os suplementos podem aumentar o sangramento
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 22 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|30 − 40| = 10 mmHg → 1 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1 = 22 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 22 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo sobre crônico
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Compare
medido: 32 mmol/L → agudo sobre crônico
Resposta
agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,5 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,50/∛1,00 = 0,50/1 = 0,5 s
Resposta
QTc = 0,5 s
Acima dos limites usuais, tanto para homens (cerca de 0,45 s) quanto para mulheres (cerca de 0,46 s): prolongado. (500 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Cinco passos
1. Frequência: 4 complexos QRS em 6 s, × 10 = 40 por minuto.
2. Ritmo: regularmente irregular, os complexos QRS surgem em grupos separados por uma pausa (batimentos agrupados).
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,92 s, 65 por minuto); uma P em cada 3 não é seguida por um QRS.
4. Intervalo PR: aumenta 0,18 → 0,32 s, e então uma onda P não é conduzida.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
Resposta
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IR = 18,4 por 1000 pessoas-ano
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Pessoas-ano
PY = 480·0,5 + 250·1 = 490
Taxa de incidência
IR = 9/490·1000 = 18,4 por 1000 pessoas-ano
Resposta
IR = 18,4 por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: PPV = 85,2 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)
Se·p = 0,98·0,15 = 0,147
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,03·0,85 = 0,0255
Valor preditivo positivo
PPV = 0,147/(0,147 + 0,0255) = 0,8522 ≈ 85,2%
Resposta
PPV = 85,2%
Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.