Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Em qual estrutura os espermatozoides amadurecem e são armazenados depois de sair do testículo?
AEpidídimo
BGlândula seminal
CTúbulos seminíferos
DPróstata
2.Anatomia humanaDifícil
Qual artéria coronária irriga com mais frequência o nó sinoatrial?
ATronco da coronária esquerda
BArtéria coronária direita
CArtéria descendente anterior
DArtéria circunflexa
3.Fisiologia humanaMédia
O que é o espaço morto anatômico?
AO espaço entre os dois folhetos pleurais
BO volume das vias aéreas de condução onde não ocorre troca gasosa
CAlvéolos que colapsaram completamente
DO ar que permanece nos pulmões após uma expiração completa (volume residual)
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que a hipercalemia grave é perigosa para o coração?
AAcelera o nó SA até que a taquicardia cause desmaio
BHiperpolariza as células cardíacas, de modo que nunca conseguem disparar
CDespolariza as células cardíacas, inativando os canais de sódio e causando arritmias
DBloqueia a ligação do cálcio à troponina
5.MicrobiologiaMédia
Qual organismo causa a febre tifoide?
AVibrio cholerae
BCampylobacter jejuni
CSalmonella Typhi
DShigella dysenteriae
6.MicrobiologiaDifícil
Como os retrovírus como o HIV copiam seu genoma no DNA do hospedeiro?
AA transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
BA DNA polimerase do hospedeiro copia o RNA sem ajuda
CO DNA viral é copiado diretamente pela RNA polimerase do hospedeiro
DO RNA viral é traduzido em DNA pelos ribossomos
7.FarmacologiaMédia
Qual técnica é correta ao aplicar enoxaparina subcutânea de uma seringa preenchida?
AMassagear bem o local por um minuto após a injeção
BInjetar em uma veia do dorso da mão
CInjetar no abdome, longe do umbigo, e não esfregar o local depois
DExpulsar primeiro a bolha de ar da seringa e depois injetar no músculo deltoide
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente que usa morfina há muito tempo para dor oncológica fica muito sedado, com respiração lenta. Por que a naloxona é dada em doses pequenas e diluídas?
APara restaurar a respiração sem causar abstinência intensa e dor
BPorque a naloxona é tóxica para o fígado em doses altas
CPorque a naloxona é muito mais potente e tóxica em pacientes com câncer
DPara fazer o efeito da naloxona durar mais que o da morfina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,51, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,51PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 40% de oxigênio mostra PaO₂ 59 mmHg (7,9 kPa) e PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação atrial
2ritmo sinusal com ESV
3ritmo sinusal normal
4bigeminismo ventricular
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia supraventricular (TSV)
2ritmo idioventricular
3flutter atrial, condução 2:1
4torsades de pointes
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 720 pacientes receberam um novo tratamento e 840 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram um efeito colateral. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam ser tratados para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 522/720controle: 244/840
NNH =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um tratamento reduz o risco de um evento em 27% em termos relativos (RRR = 27%). Em um grupo de pacientes, o risco sem tratamento (TEC) é de 3% em cinco anos. Encontre o número necessário para tratar NNT durante cinco anos para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
RRR = 27%CER = 3%
NNT =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Epidídimo
Porque é esta a resposta
Os espermatozoides são produzidos nos túbulos seminíferos e depois amadurecem e são armazenados no epidídimo antes de passar para o ducto deferente.
Resposta
A · Epidídimo
2.Anatomia humana
Resposta: B · Artéria coronária direita
Porque é esta a resposta
A artéria do nó sinoatrial nasce da coronária direita em cerca de 60% das pessoas e da circunflexa nas demais.
Resposta
B · Artéria coronária direita
3.Fisiologia humana
Resposta: B · O volume das vias aéreas de condução onde não ocorre troca gasosa
Porque é esta a resposta
O espaço morto anatômico (cerca de 150 ml) é o ar no nariz, na traqueia e nos brônquios. Ele é movimentado a cada respiração, mas nunca chega aos alvéolos.
Resposta
B · O volume das vias aéreas de condução onde não ocorre troca gasosa
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Despolariza as células cardíacas, inativando os canais de sódio e causando arritmias
Porque é esta a resposta
O potássio extracelular alto torna o potencial de repouso menos negativo. Muitos canais rápidos de sódio ficam então inativados, retardando a condução e trazendo risco de arritmias fatais.
Resposta
C · Despolariza as células cardíacas, inativando os canais de sódio e causando arritmias
5.Microbiologia
Resposta: C · Salmonella Typhi
Porque é esta a resposta
Salmonella enterica sorotipo Typhi causa a febre tifoide, uma doença sistêmica com febre prolongada. Algumas pessoas se tornam portadoras crônicas, muitas vezes na vesícula biliar.
Resposta
C · Salmonella Typhi
6.Microbiologia
Resposta: A · A transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
Porque é esta a resposta
A transcriptase reversa converte o genoma de RNA em DNA, que a integrase insere no genoma do hospedeiro como provírus. As duas enzimas são alvos de medicamentos.
Resposta
A · A transcriptase reversa produz DNA a partir do RNA viral, e a integrase o insere
7.Farmacologia
Resposta: C · Injetar no abdome, longe do umbigo, e não esfregar o local depois
Porque é esta a resposta
A enoxaparina é aplicada no subcutâneo profundo, geralmente no abdome a pelo menos 5 cm do umbigo. A bolha de ar da seringa preenchida não é expulsa, e esfregar o local aumenta os hematomas.
Resposta
C · Injetar no abdome, longe do umbigo, e não esfregar o local depois
8.Farmacologia
Resposta: A · Para restaurar a respiração sem causar abstinência intensa e dor
Porque é esta a resposta
Em pacientes dependentes de opioides, uma dose alta de naloxona pode causar abstinência abrupta, dor intensa e agitação. Doses pequenas e tituladas buscam restaurar uma respiração adequada mantendo alguma analgesia.
Resposta
A · Para restaurar a respiração sem causar abstinência intensa e dor
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,51: alcalemia (acima de 7,45)
PaCO₂ 31 mmHg: baixo (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensação
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 182,4 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Cinco passos
1. Frequência: 8 complexos QRS em 6 s, × 10 = 80 por minuto.
2. Ritmo: regularmente irregular, um R–R curto e um longo se alternam (0,44 s e 1,00 s).
3. Ondas P: positivas antes de todo QRS estreito; nenhuma antes dos batimentos largos precoces.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,10 s nos batimentos sinusais; os batimentos precoces são largos (0,14 s) e bizarros, com a onda T apontando no sentido oposto.
Interpretação
bigeminismo ventricular
Resposta
bigeminismo ventricular
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: torsades de pointes
Mais ritmos ventriculares: a torsades de pointes é uma taquicardia ventricular polimórfica, geralmente de 150–250/min, em que os complexos largos mudam de altura e giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo. Os livros-texto a associam a um intervalo QT prolongado, e o sulfato de magnésio é o medicamento que as diretrizes de ressuscitação indicam para ela. Um ritmo idioventricular é um ritmo de escape ventricular: regular, QRS largo (0,12 s ou mais), sem ondas P, a 20–40/min (um ritmo idioventricular acelerado fica entre 40 e 100/min). A TV monomórfica tem complexos largos idênticos a mais de 100/min. A FV é caótica, sem nenhum complexo que se repita.
Cinco passos
1. Frequência: muito rápida, os complexos estão separados por cerca de 6 quadrados pequenos (cerca de 250 por minuto).
2. Ritmo: rápido e aproximadamente regular, mas a altura e o sentido dos complexos mudam em um padrão de fuso que se repete.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: largo e polimórfico; os complexos giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo.
Interpretação
torsades de pointes
Resposta
torsades de pointes
A torsades de pointes é uma TV polimórfica associada a um intervalo QT prolongado. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 3
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 522/720 = 0,725
CER = 244/840 = 0,2905
Número necessário para causar dano
ARI = 0,725 − 0,2905 = 0,4345
NNH = 1/0,4345 = 2,301 → 3
Resposta
NNH = 3
Cerca de um em cada 3 pacientes tratados tem o efeito colateral por causa do tratamento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 124
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Redução absoluta do risco
ARR = 0,03·0,27 = 0,0081
Número necessário para tratar
NNT = 1/0,0081 = 123,5 → 124
Resposta
NNT = 124
O mesmo efeito relativo dá um NNT menor quando o risco basal é maior.