Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Que tipo de epitélio reveste a bexiga urinária?
AEpitélio de transição (urotélio)
BEpitélio simples pavimentoso
CEpitélio pseudoestratificado colunar
DEpitélio simples colunar
2.Anatomia humanaDifícil
Uma lesão do trato óptico esquerdo causa qual defeito de campo visual?
ACegueira apenas no olho esquerdo
BHemianopsia homônima direita
CHemianopsia bitemporal
DHemianopsia homônima esquerda
3.Fisiologia humanaMédia
Como se calcula a fração de ejeção?
AVolume diastólico final ÷ volume sistólico final
BVolume sistólico ÷ volume diastólico final
CDébito cardíaco ÷ frequência cardíaca
DVolume sistólico final ÷ volume sistólico
4.Fisiologia humanaDifícil
No início de uma febre, o paciente treme e sente frio, embora a temperatura corporal esteja subindo. Por quê?
AOs pirógenos elevam o ponto de ajuste hipotalâmico acima da temperatura corporal atual
BOs termorreceptores da pele são destruídos
CO corpo perdeu a capacidade de produzir calor
DA sudorese já resfriou demais o corpo
5.MicrobiologiaMédia
Qual afirmação é um dos postulados de Koch?
AO organismo também deve ser encontrado em pessoas saudáveis
BA doença deve responder a antibióticos
CO organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
DO organismo deve ser visível a olho nu
6.MicrobiologiaDifícil
Um cateter urinário foi colonizado por bactérias em um biofilme. Por que geralmente se troca o cateter em vez de apenas dar antibióticos?
AOs biofilmes contêm apenas vírus, então os antibióticos não funcionam
BAs bactérias do biofilme não podem causar doença
COs antibióticos danificam o material do cateter
DAs bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
7.FarmacologiaMédia
Qual é um efeito adverso bem conhecido dos corticoides orais de uso prolongado?
APressão arterial baixa
BPerda de peso
COsteoporose
DHipoglicemia
8.FarmacologiaDifícil
Por que as infusões de propofol exigem técnica asséptica rigorosa e tempo limitado de infusão do mesmo frasco?
AO propofol fica mais potente quanto mais tempo fica pendurado
BA exposição à luz transforma o propofol em um opioide
CSua emulsão lipídica permite o crescimento de bactérias se for contaminada
DO propofol se decompõe em um gás tóxico após algumas horas
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 141 mmol/L, glicose 11,7 mmol/L e ureia 4 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Na⁺ 141 mmol/Lglicose 11,7 mmol/Lureia 4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,26, PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,26PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo juncional
2taquicardia sinusal
3ritmo sinusal normal
4bradicardia sinusal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia ventricular
2fibrilação atrial
3taquicardia supraventricular (TSV)
4torsades de pointes
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 850 pacientes receberam um novo tratamento e 130 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram um efeito colateral. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam ser tratados para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 138/850controle: 12/130
NNH =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 98% e especificidade de 90%. A prevalência da doença é de 22%. Quantos resultados falso-positivos FP são esperados?
N = 10 000p = 22%Se = 98%Sp = 90%
FP =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Epitélio de transição (urotélio)
Porque é esta a resposta
O epitélio de transição pode mudar de células arredondadas para achatadas à medida que a bexiga se distende, continuando impermeável.
Resposta
A · Epitélio de transição (urotélio)
2.Anatomia humana
Resposta: B · Hemianopsia homônima direita
Porque é esta a resposta
O trato óptico esquerdo leva fibras da metade esquerda de cada retina, que veem o campo visual direito. Sua lesão causa perda da metade direita do campo nos dois olhos.
Resposta
B · Hemianopsia homônima direita
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Volume sistólico ÷ volume diastólico final
Porque é esta a resposta
A fração de ejeção é a proporção do sangue no ventrículo cheio que é ejetada a cada batimento. Um valor normal é de cerca de 55–70%.
Resposta
B · Volume sistólico ÷ volume diastólico final
4.Fisiologia humana
Resposta: A · Os pirógenos elevam o ponto de ajuste hipotalâmico acima da temperatura corporal atual
Porque é esta a resposta
Os pirógenos desencadeiam a produção de prostaglandina E₂ no hipotálamo, elevando o ponto de ajuste. Até a temperatura corporal atingir o novo ponto de ajuste, ocorrem respostas de ganho de calor, como os tremores.
Resposta
A · Os pirógenos elevam o ponto de ajuste hipotalâmico acima da temperatura corporal atual
5.Microbiologia
Resposta: C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
Porque é esta a resposta
Os postulados de Koch dizem que o micróbio deve ser encontrado em todos os casos, cultivado em cultura pura, causar a doença em um hospedeiro saudável e ser recuperado novamente desse hospedeiro. Alguns patógenos não podem ser cultivados, por isso os postulados têm limites.
Resposta
C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
6.Microbiologia
Resposta: D · As bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
Porque é esta a resposta
No biofilme, as bactérias vivem em uma matriz protetora, crescem devagar e toleram altos níveis de antibiótico. Remover o dispositivo elimina a fonte de infecção.
Resposta
D · As bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
7.Farmacologia
Resposta: C · Osteoporose
Porque é esta a resposta
Os corticoides de uso prolongado reduzem a formação óssea e aumentam o risco de fraturas. Também causam ganho de peso, glicose alta, hipertensão e maior risco de infecção.
Resposta
C · Osteoporose
8.Farmacologia
Resposta: C · Sua emulsão lipídica permite o crescimento de bactérias se for contaminada
Porque é esta a resposta
O propofol é formulado em uma emulsão de óleo de soja, que é um bom meio de cultura para bactérias. Propofol contaminado já causou sepse, por isso é manuseado de forma asséptica, e equipos e frascos são trocados em intervalos definidos.
Resposta
C · Sua emulsão lipídica permite o crescimento de bactérias se for contaminada
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 298 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·141 + 11,7 + 4 = 297,7 ≈ 298 mOsm/kg
Resposta
Osm = 298 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo sobre crônico
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3,1 = 27,1 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3,1 = 34,85 mmol/L
Compare
medido: 31 mmol/L → agudo sobre crônico
Resposta
agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo sinusal normal
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,68 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,16 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
ritmo sinusal normal
Resposta
ritmo sinusal normal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia ventricular
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,40 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
taquicardia ventricular
Resposta
taquicardia ventricular
Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 15
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 138/850 = 0,1624
CER = 12/130 = 0,09231
Número necessário para causar dano
ARI = 0,1624 − 0,09231 = 0,07005
NNH = 1/0,07005 = 14,28 → 15
Resposta
NNH = 15
Cerca de um em cada 15 pacientes tratados tem o efeito colateral por causa do tratamento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: FP = 780
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Com e sem a doença
10 000·0,22 = 2200
10 000 − 2200 = 7800
Falsos positivos
FP = 7800·0,1 = 780
Resposta
FP = 780
Dos 2936 positivos, apenas 2156 têm a doença (VPP 73,4%).