Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo?
ANervo facial (VII)
BNervo acessório (XI)
CNervo hipoglosso (XII)
DNervo vago (X)
2.Anatomia humanaDifícil
Um jogador de futebol leva um golpe na face lateral do joelho com o pé apoiado. Qual combinação de lesões é classicamente chamada de "tríade infeliz"?
ALigamento colateral medial, ligamento colateral lateral e patela
BLigamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior e ligamento da patela
CLigamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral e menisco lateral
DLigamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e menisco medial
3.Fisiologia humanaMédia
Por que o músculo cardíaco não pode ser tetanizado como o músculo esquelético?
ANão tem cálcio no retículo sarcoplasmático
BSeu longo período refratário dura quase tanto quanto a contração
CÉ controlado apenas por hormônios
DNão é estriado
4.Fisiologia humanaDifícil
Um paciente com câncer de pulmão de pequenas células tem sódio plasmático baixo e osmolalidade plasmática baixa, mas urina inapropriadamente concentrada. Qual é a explicação mais provável?
ADoença de Addison com aldosterona alta
BDiabetes insípido central
CHiperaldosteronismo primário
DSíndrome da secreção inapropriada de ADH
5.MicrobiologiaMédia
O que é endotoxina?
AO lipopolissacarídeo da membrana externa das bactérias Gram-negativas
BUma toxina produzida apenas dentro de células humanas
CUma toxina produzida por fungos em edifícios úmidos
DUma toxina proteica secretada por bactérias Gram-positivas no tecido ao redor
6.MicrobiologiaDifícil
Depois de comer conservas caseiras de legumes, um paciente apresenta visão dupla, dificuldade para engolir e paralisia flácida descendente. Qual é a causa mais provável?
AUma infecção viral dos neurônios motores
BToxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina
CEndotoxina de bactérias Gram-negativas
DToxina tetânica, que bloqueia neurotransmissores inibitórios
7.FarmacologiaMédia
Como o paciente deve guardar os comprimidos sublinguais de trinitrato de glicerila (nitroglicerina)?
ANa geladeira, em um recipiente úmido e aberto, para mantê-los frescos
BNo frasco original de vidro escuro, longe do calor, da luz e da umidade
CSoltos no bolso da camisa, perto do corpo, para acesso rápido
DEm uma caixinha semanal de plástico junto com outros comprimidos
8.FarmacologiaDifícil
Por que é preciso esperar várias semanas para iniciar um inibidor da MAO após suspender a fluoxetina?
AA fluoxetina e seu metabólito ativo têm meias-vidas muito longas
BOs inibidores da MAO só são absorvidos depois que a fluoxetina sai do corpo
CA fluoxetina bloqueia as enzimas MAO de forma permanente e irreversível
DA fluoxetina precisa primeiro ser convertida em um inibidor da MAO
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,55, PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa) e HCO₃⁻ 34 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,55PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Valores de treino: Na⁺ 134, Cl⁻ 85 e HCO₃⁻ 18 mmol/L. Calcule a razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dê duas casas decimais.
Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 85 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/L
razão delta =
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
2bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
3bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
4bradicardia sinusal
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em uma coorte, grupos de pessoas foram acompanhados por períodos diferentes (veja a tabela: número de pessoas e anos de acompanhamento de cada um). Durante o acompanhamento, ocorreram 5 casos novos. Encontre a taxa de incidência IR por 1000 pessoas-ano. Arredonde para uma casa decimal.
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um tratamento reduz o risco de um evento em 16% em termos relativos (RRR = 16%). Em um grupo de pacientes, o risco sem tratamento (TEC) é de 36% em cinco anos. Encontre o número necessário para tratar NNT durante cinco anos para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
RRR = 16%CER = 36%
NNT =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Nervo acessório (XI)
Porque é esta a resposta
O nervo acessório (XI) inerva o esternocleidomastóideo e o trapézio. Uma lesão enfraquece a rotação da cabeça e o encolher dos ombros.
Resposta
B · Nervo acessório (XI)
2.Anatomia humana
Resposta: D · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e menisco medial
Porque é esta a resposta
Uma força em valgo com rotação rompe o LCM, o LCA e o menisco medial, que está firmemente preso ao LCM.
Resposta
D · Ligamento cruzado anterior, ligamento colateral medial e menisco medial
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Seu longo período refratário dura quase tanto quanto a contração
Porque é esta a resposta
O platô do potencial de ação cardíaco gera um longo período refratário, de modo que o músculo relaxa antes de poder ser excitado de novo. Isso permite que o coração volte a se encher.
Resposta
B · Seu longo período refratário dura quase tanto quanto a contração
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Síndrome da secreção inapropriada de ADH
Porque é esta a resposta
Na SIADH, o excesso de ADH faz os rins reterem água, diluindo o plasma enquanto a urina permanece concentrada. O câncer de pulmão de pequenas células pode secretar ADH.
Resposta
D · Síndrome da secreção inapropriada de ADH
5.Microbiologia
Resposta: A · O lipopolissacarídeo da membrana externa das bactérias Gram-negativas
Porque é esta a resposta
A endotoxina é o lipídio A do lipopolissacarídeo. Desencadeia fortes respostas imunes com febre e, em grandes quantidades, choque séptico.
Resposta
A · O lipopolissacarídeo da membrana externa das bactérias Gram-negativas
6.Microbiologia
Resposta: B · Toxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina
Porque é esta a resposta
Clostridium botulinum pode crescer em conservas mal preparadas de alimentos pouco ácidos e produzir toxina botulínica. A toxina bloqueia a liberação de acetilcolina nas terminações nervosas, causando paralisia flácida descendente.
Resposta
B · Toxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina
7.Farmacologia
Resposta: B · No frasco original de vidro escuro, longe do calor, da luz e da umidade
Porque é esta a resposta
Os comprimidos de nitroglicerina perdem potência quando expostos à luz, ao calor, ao ar e à umidade. Eles são mantidos no recipiente escuro original, bem fechado, e os comprimidos vencidos são substituídos.
Resposta
B · No frasco original de vidro escuro, longe do calor, da luz e da umidade
8.Farmacologia
Resposta: A · A fluoxetina e seu metabólito ativo têm meias-vidas muito longas
Porque é esta a resposta
A norfluoxetina, metabólito ativo da fluoxetina, permanece no corpo por semanas. É necessário um longo período de eliminação antes de um IMAO para evitar a síndrome serotoninérgica.
Resposta
A · A fluoxetina e seu metabólito ativo têm meias-vidas muito longas
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,55: alcalemia (acima de 7,45)
PaCO₂ 40 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
Clinicamente, verifique também a compensação esperada: para uma alcalose metabólica, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 42,8–46,8 mmHg, então os 40 mmHg medidos indicam uma alcalose respiratória adicional (um distúrbio misto). A resposta acima é a classificação do exame pelo método ROME.
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: razão delta = 3,167
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 134 − (85 + 18) = 31
Razão delta
(31 − 12)/(24 − 18) = 19/6 = 3,167
Resposta
razão delta = 3,167
Acima de 2: uma alcalose metabólica associada.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,388 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 8 × 0,04 = 0,32 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,32/√0,68 = 0,32/0,8246 = 0,388 s
Resposta
QTc = 0,388 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (388 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Cinco passos
1. Frequência: 6 complexos QRS em 6 s, × 10 = 60 por minuto.
2. Ritmo: as ondas P são regulares; o R–R é regular, exceto por uma pausa longa em que falta um QRS.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,76 s, 79 por minuto); uma P em cada 4 não é seguida por um QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,16 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Resposta
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IR = 7,1 por 1000 pessoas-ano
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Pessoas-ano
PY = 110·3 + 100·1 + 180·1,5 = 700
Taxa de incidência
IR = 5/700·1000 = 7,1 por 1000 pessoas-ano
Resposta
IR = 7,1 por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 18
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Redução absoluta do risco
ARR = 0,36·0,16 = 0,0576
Número necessário para tratar
NNT = 1/0,0576 = 17,36 → 18
Resposta
NNT = 18
O mesmo efeito relativo dá um NNT menor quando o risco basal é maior.