Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual estrutura liga a orelha média à nasofaringe?
ATuba auditiva (de Eustáquio)
BDucto coclear
CDucto lacrimonasal
DMeato acústico externo
2.Anatomia humanaDifícil
No trígono femoral, qual é a ordem das principais estruturas de lateral para medial?
AVeia femoral, artéria femoral, nervo femoral
BNervo femoral, artéria femoral, veia femoral
CArtéria femoral, nervo femoral, veia femoral
DNervo femoral, veia femoral, artéria femoral
3.Fisiologia humanaMédia
Quais receptores respondem principalmente a uma queda dos níveis arteriais de oxigênio?
AQuimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
BReceptores de estiramento nos pulmões
CQuimiorreceptores centrais no bulbo
DBarorreceptores no seio carotídeo
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que uma lesão alta da medula acima de T1 traz risco de pressão baixa?
AO fluxo simpático para os vasos e o coração é interrompido
BO nervo frênico não consegue mais controlar o tônus das artérias
CA liberação de renina pelo rim para completamente
DO nervo vago é cortado, então a frequência cardíaca sobe
5.MicrobiologiaMédia
Qual organismo causa a tuberculose, e o que o torna difícil de corar pelo método de Gram?
AMycoplasma pneumoniae, que não tem parede celular para captar o corante
BStreptococcus pneumoniae, que tem cápsula
CMycobacterium tuberculosis, que tem uma parede cerosa rica em ácidos micólicos
DLegionella pneumophila, que vive dentro de amebas
6.MicrobiologiaDifícil
Um paciente que toma imunossupressores em dose alta após um transplante precisa ser vacinado. Que tipo de vacina geralmente é evitado?
AVacinas de subunidade
BVacinas inativadas de vírus inteiro
CVacinas de toxoide
DVacinas vivas atenuadas
7.FarmacologiaMédia
Como o enfermeiro deve retificar o conduto auditivo para pingar gotas otológicas em uma criança de 2 anos?
ANão tocar na orelha e pingar direto no conduto
BEmpurrar o pavilhão auricular para a frente e para cima
CPuxar o pavilhão auricular para cima e para trás
DPuxar o pavilhão auricular para baixo e para trás
8.FarmacologiaDifícil
Uma infusão de heparina contém 25,000 unidades em 500 mL. A prescrição é de 1,000 unidades por hora. Qual velocidade deve ser programada na bomba?
A20 mL/h
B10 mL/h
C50 mL/h
D25 mL/h
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 14 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 28% de oxigênio mostra PaO₂ 75 mmHg (10,0 kPa) e PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 360 pacientes com uma doença (casos) e 390 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 282b = 230c = 78d = 160
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 81% e especificidade de 87%. A prevalência da doença é de 14%. Quantas pessoas com a doença não são detectadas pelo teste (falsos negativos, FN)?
N = 10 000p = 14%Se = 81%Sp = 87%
FN =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Tuba auditiva (de Eustáquio)
Porque é esta a resposta
A tuba auditiva equaliza a pressão do ar dos dois lados do tímpano. Nas crianças é mais curta e mais horizontal, o que favorece as otites médias.
Resposta
A · Tuba auditiva (de Eustáquio)
2.Anatomia humana
Resposta: B · Nervo femoral, artéria femoral, veia femoral
Porque é esta a resposta
De lateral para medial: nervo, artéria, veia, depois espaço vazio e linfáticos (NAVEL). Por isso o pulso da artéria femoral fica entre o nervo e a veia.
Resposta
B · Nervo femoral, artéria femoral, veia femoral
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
Porque é esta a resposta
Os corpos carotídeos e aórticos detectam PaO₂ baixa (e também CO₂ e H⁺ altos). Os quimiorreceptores centrais respondem ao CO₂, mas não diretamente ao oxigênio.
Resposta
A · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
4.Fisiologia humana
Resposta: A · O fluxo simpático para os vasos e o coração é interrompido
Porque é esta a resposta
O fluxo simpático sai da medula em T1–L2. Uma lesão acima disso remove o tônus vasomotor e o estímulo simpático cardíaco enquanto o vago continua funcionando: hipotensão e bradicardia (choque neurogênico).
Resposta
A · O fluxo simpático para os vasos e o coração é interrompido
5.Microbiologia
Resposta: C · Mycobacterium tuberculosis, que tem uma parede cerosa rica em ácidos micólicos
Porque é esta a resposta
M. tuberculosis tem uma parede rica em ácidos micólicos, por isso resiste à coloração de Gram e é identificado com colorações para álcool-ácido resistentes.
Resposta
C · Mycobacterium tuberculosis, que tem uma parede cerosa rica em ácidos micólicos
6.Microbiologia
Resposta: D · Vacinas vivas atenuadas
Porque é esta a resposta
As vacinas vivas contêm organismos enfraquecidos que podem causar doença quando o sistema imunológico está muito suprimido. Vacinas inativadas, de toxoide e de subunidade são seguras, embora a resposta possa ser mais fraca.
Resposta
D · Vacinas vivas atenuadas
7.Farmacologia
Resposta: D · Puxar o pavilhão auricular para baixo e para trás
Porque é esta a resposta
Em crianças com menos de cerca de 3 anos, o pavilhão é puxado para baixo e para trás; em adultos, para cima e para trás. A criança fica então deitada com a orelha tratada para cima por alguns minutos.
Resposta
D · Puxar o pavilhão auricular para baixo e para trás
8.Farmacologia
Resposta: A · 20 mL/h
Porque é esta a resposta
25,000 unidades ÷ 500 mL = 50 unidades/mL, e 1,000 unidades/h ÷ 50 unidades/mL = 20 mL/h. A heparina é um medicamento de alta vigilância, então o cálculo e a programação da bomba passam por dupla checagem independente.
Resposta
A · 20 mL/h
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 29 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
alcance: 27–31 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 29 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 49,64 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,42/∛0,76 = 0,42/0,9126 = 0,46 s
Resposta
QTc = 0,46 s
Entre os limites usuais para homens (cerca de 0,45 s) e mulheres (cerca de 0,46 s): limítrofe, dependendo da referência usada. (460 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
Cinco passos
1. Frequência: 7 complexos QRS em 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: irregularmente irregular, R–R de 0,68 a 0,92 s, sem padrão.
3. Ondas P: ausentes; a linha de base mostra pequenas ondas fibrilatórias irregulares.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
ritmo → fibrilação atrial
Resposta
ritmo
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 2,52
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 282/78 = 3,615
controles: 230/160 = 1,438
Razão de chances
OR = (282·160)/(230·78) = 2,515 ≈ 2,52
Resposta
OR = 2,52
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: FN = 266
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.