Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual pulso é palpado logo atrás do maléolo medial do tornozelo?
AArtéria tibial posterior
BArtéria fibular
CArtéria dorsal do pé
DArtéria poplítea
2.Anatomia humanaDifícil
Um golpe na lateral da cabeça, na altura do ptério, causa um hematoma extradural. Qual vaso costuma ser rompido?
AVeias cerebrais emissárias (em ponte)
BArtéria temporal superficial
CArtéria meníngea média
DArtéria cerebral média
3.Fisiologia humanaMédia
Quais receptores respondem principalmente a uma queda dos níveis arteriais de oxigênio?
ABarorreceptores no seio carotídeo
BQuimiorreceptores centrais no bulbo
CQuimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
DReceptores de estiramento nos pulmões
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual é o principal motivo de os ventrículos não se contraírem ao mesmo tempo que os átrios?
AO nó sinoatrial dispara duas vezes por batimento
BOs ventrículos só têm um período refratário mais longo
CA condução é atrasada no nó atrioventricular
DAs fibras de Purkinje conduzem devagar
5.MicrobiologiaMédia
O que a PCR faz em um laboratório de diagnóstico?
AFaz as bactérias crescerem mais rápido em placas de ágar
BMede o nível de anticorpos específicos numa amostra de soro do paciente
CProduz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
DCora as bactérias para que possam ser vistas
6.MicrobiologiaDifícil
Um viajante volta da África subsaariana com febre. Suspeita-se de malária. Qual espécie tem maior probabilidade de causar malária grave e cerebral?
APlasmodium vivax
BPlasmodium falciparum
CPlasmodium ovale
DPlasmodium malariae
7.FarmacologiaMédia
Um paciente tem insuficiência renal grave. Um medicamento é excretado principalmente inalterado na urina. Qual é o ajuste usual?
AAumentar a dose para compensar a má absorção
BNenhuma mudança, porque o fígado assume a função
CReduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses
DDar o medicamento por via oral em vez de intravenosa
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso de digoxina e furosemida desenvolve náusea, distúrbios visuais e pulso irregular. Qual distúrbio eletrolítico mais provavelmente favoreceu a toxicidade por digoxina?
AHipocalemia
BHipercalemia
CHipernatremia
DHipocalcemia
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória crônica, HCO₃⁻ cai 5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 36 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 36 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete este traçado da derivação II. Que interpretação você consegue defender a partir deste único traçado? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
2bloqueio atrioventricular de primeiro grau
3bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
4bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 660 pacientes receberam um novo tratamento e 860 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 87/660controle: 284/860
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 96% e especificidade de 86%. A prevalência da doença é de 4%. Quantos resultados positivos n₊ são esperados no total?
N = 10 000p = 4%Se = 96%Sp = 86%
n₊ =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Artéria tibial posterior
Porque é esta a resposta
A artéria tibial posterior passa atrás do maléolo medial em direção à planta do pé. O pulso pedioso (artéria dorsal do pé) é palpado no dorso do pé.
Resposta
A · Artéria tibial posterior
2.Anatomia humana
Resposta: C · Artéria meníngea média
Porque é esta a resposta
A artéria meníngea média fica sob o ptério, onde o crânio é fino. Sua ruptura sangra entre o osso e a dura-máter. As veias em ponte causam hematomas subdurais.
Resposta
C · Artéria meníngea média
3.Fisiologia humana
Resposta: C · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
Porque é esta a resposta
Os corpos carotídeos e aórticos detectam PaO₂ baixa (e também CO₂ e H⁺ altos). Os quimiorreceptores centrais respondem ao CO₂, mas não diretamente ao oxigênio.
Resposta
C · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
4.Fisiologia humana
Resposta: C · A condução é atrasada no nó atrioventricular
Porque é esta a resposta
O nó AV conduz devagar (atraso de cerca de 0,1 s), de modo que a contração atrial completa o enchimento ventricular antes do início da despolarização ventricular.
Resposta
C · A condução é atrasada no nó atrioventricular
5.Microbiologia
Resposta: C · Produz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
Porque é esta a resposta
A reação em cadeia da polimerase amplifica uma sequência-alvo milhões de vezes. Pode detectar patógenos difíceis de cultivar; os vírus de RNA são primeiro convertidos em DNA (RT-PCR).
Resposta
C · Produz muitas cópias de uma sequência específica de DNA para que possa ser detectada
6.Microbiologia
Resposta: B · Plasmodium falciparum
Porque é esta a resposta
P. falciparum causa parasitemias muito altas e faz as hemácias infectadas aderirem aos pequenos vasos, inclusive no cérebro. É comum na África subsaariana e constitui uma emergência médica.
Resposta
B · Plasmodium falciparum
7.Farmacologia
Resposta: C · Reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses
Porque é esta a resposta
Quando a depuração renal cai, os medicamentos excretados pelo rim se acumulam. A dose é reduzida ou dada com menos frequência, orientada pela função renal e, quando possível, pelos níveis do medicamento.
Resposta
C · Reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses
8.Farmacologia
Resposta: A · Hipocalemia
Porque é esta a resposta
A digoxina se liga à Na⁺/K⁺-ATPase no mesmo sítio que o potássio. O potássio baixo, muitas vezes causado por diuréticos de alça ou tiazídicos, aumenta a ligação da digoxina e sua toxicidade.
Resposta
A · Hipocalemia
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 18 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|28 − 40| = 12 mmHg → 1,2 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,2 = 18 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 18 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 46,2 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·36 + 21 = 46,2 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 46,2 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,45 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,36/√0,64 = 0,36/0,8 = 0,45 s
Resposta
QTc = 0,45 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (450 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Bloqueio AV 2:1: com duas ondas P para cada QRS, duas ondas P conduzidas nunca se seguem, então não dá para ver se o PR se alongaria (tipo I) ou permaneceria constante (tipo II) antes de uma onda P não conduzida. A partir de um único traçado, ele é chamado de bloqueio AV 2:1; um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução define o tipo. Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas nenhum dos dois prova isso.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,68 s.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,84 s, 71 por minuto), duas para cada QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,16 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s ou mais).
Por que o tipo fica em aberto
Uma onda P a cada duas não é conduzida, então duas batidas conduzidas nunca se seguem e um PR que se alonga nunca poderia aparecer.
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Resposta
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas só um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução decide.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 6
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 87/660 = 0,1318
CER = 284/860 = 0,3302
Número necessário para tratar
ARR = 0,3302 − 0,1318 = 0,1984
NNT = 1/0,1984 = 5,04 → 6
Resposta
NNT = 6
Tratar 6 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: n₊ = 1728
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Com e sem a doença
10 000·0,04 = 400
10 000 − 400 = 9600
Todos os resultados positivos
TP = 400·0,96 = 384
FP = 9600·0,14 = 1344
n₊ = 384 + 1344 = 1728
Resposta
n₊ = 1728
Dos 1728 positivos, apenas 384 têm a doença (VPP 22,2%).