Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
O sistema nervoso simpático sai do sistema nervoso central por quais segmentos medulares?
ATorácicos e lombares superiores (T1–L2)
BCranianos e sacrais
CApenas cervicais
DApenas sacrais (S2–S4)
2.Anatomia humanaDifícil
Quando um paciente se apoia só na perna direita, o lado esquerdo da pelve cai (sinal de Trendelenburg positivo). Qual nervo provavelmente foi lesado?
ANervo glúteo superior direito
BNervo glúteo superior esquerdo
CNervo glúteo inferior direito
DNervo femoral direito
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é o principal efeito da estimulação do nervo vago sobre o coração?
AAumenta fortemente a contratilidade ventricular
BContrai as artérias coronárias
CAumenta a frequência cardíaca
DReduz a frequência cardíaca
4.Fisiologia humanaDifícil
Durante o exercício, o fluxo sanguíneo para o músculo esquelético ativo aumenta muito. Qual é a principal causa?
AO coração bombeia sangue apenas para os músculos
BA estimulação simpática contrai as arteríolas musculares por meio de receptores alfa
CMetabólitos locais como CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatam as arteríolas
DO sistema parassimpático dilata todas as artérias
5.MicrobiologiaMédia
Qual organismo é um diplococo Gram-negativo que causa uma infecção sexualmente transmissível?
AChlamydia trachomatis
BTreponema pallidum
CTrichomonas vaginalis
DNeisseria gonorrhoeae
6.MicrobiologiaDifícil
O exame de sangue de um profissional de saúde é positivo para anti-HBs (anticorpo de superfície da hepatite B) e negativo para HBsAg e anti-HBc. O que isso mais provavelmente significa?
AInfecção natural passada já curada
BInfecção aguda atual pela hepatite B
CImunidade pela vacinação contra a hepatite B
DInfecção crônica pela hepatite B
7.FarmacologiaMédia
Um paciente com dificuldade para engolir recebe prescrição de vários comprimidos. Qual deles não deve ser triturado?
AUm comprimido simples dispersível de ácido acetilsalicílico
BUm comprimido simples de paracetamol
CUm comprimido de liberação modificada (prolongada)
DUm comprimido que o farmacêutico diz que pode ser triturado
8.FarmacologiaDifícil
Como a contracepção de emergência com levonorgestrel age principalmente?
AInterrompe uma gravidez já estabelecida
BProvoca uma menstruação imediata
CAtrasa ou impede a ovulação
DMata os espermatozoides na vagina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,14, PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. O distúrbio primário é acidose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,14PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 21% de oxigênio mostra PaO₂ 50 mmHg (6,7 kPa) e PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo sinusal com ESV
2arritmia sinusal
3fibrilação atrial
4bradicardia sinusal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia supraventricular (TSV)
2fibrilação ventricular
3fibrilação atrial
4taquicardia ventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 140 pacientes com uma doença (casos) e 610 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 78b = 146c = 62d = 464
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 30% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 96% e especificidade de 96% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 30%Se = 96%Sp = 96%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Torácicos e lombares superiores (T1–L2)
Porque é esta a resposta
Os neurônios pré-ganglionares simpáticos ficam no corno lateral de T1 a L2. O sistema parassimpático tem efluxo craniossacral.
Resposta
A · Torácicos e lombares superiores (T1–L2)
2.Anatomia humana
Resposta: A · Nervo glúteo superior direito
Porque é esta a resposta
O nervo glúteo superior inerva o glúteo médio e o glúteo mínimo. Se os da perna de apoio (direita) estão fracos, a pelve cai do lado oposto, sem apoio.
Resposta
A · Nervo glúteo superior direito
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Reduz a frequência cardíaca
Porque é esta a resposta
O vago libera acetilcolina sobre receptores muscarínicos nos nós SA e AV, desacelerando os disparos do marca-passo e a condução AV.
Resposta
D · Reduz a frequência cardíaca
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Metabólitos locais como CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatam as arteríolas
Porque é esta a resposta
Hiperemia ativa: os metabólitos produzidos pelo músculo em atividade relaxam localmente a musculatura lisa arteriolar, superando a vasoconstrição simpática nesse tecido.
Resposta
C · Metabólitos locais como CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatam as arteríolas
5.Microbiologia
Resposta: D · Neisseria gonorrhoeae
Porque é esta a resposta
Neisseria gonorrhoeae aparece como pares de cocos Gram-negativos, muitas vezes dentro de neutrófilos. Treponema é uma espiroqueta, Chlamydia é uma bactéria intracelular e Trichomonas é um protozoário.
Resposta
D · Neisseria gonorrhoeae
6.Microbiologia
Resposta: C · Imunidade pela vacinação contra a hepatite B
Porque é esta a resposta
A vacina contém HBsAg, então a pessoa vacinada produz anti-HBs, mas não anti-HBc. A infecção natural passada gera anti-HBs e anti-HBc, e a infecção em curso mostra HBsAg.
Resposta
C · Imunidade pela vacinação contra a hepatite B
7.Farmacologia
Resposta: C · Um comprimido de liberação modificada (prolongada)
Porque é esta a resposta
Triturar produtos de liberação modificada destrói o mecanismo de liberação e pode causar picos tóxicos. Comprimidos com revestimento entérico também não devem ser triturados; o farmacêutico pode orientar sobre formas líquidas ou outras.
Resposta
C · Um comprimido de liberação modificada (prolongada)
8.Farmacologia
Resposta: C · Atrasa ou impede a ovulação
Porque é esta a resposta
A contracepção de emergência com levonorgestrel impede ou atrasa principalmente a ovulação e não interrompe uma gravidez implantada. Sua eficácia cai quanto mais tempo se passa após a relação desprotegida.
Resposta
C · Atrasa ou impede a ovulação
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,14: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 73 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensação
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 54,73 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Cinco passos
1. Frequência: 7 complexos QRS em 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: irregular, R–R de 0,68 a 1,04 s, alongando e encurtando gradualmente.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
arritmia sinusal
Resposta
arritmia sinusal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia ventricular
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,40 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
taquicardia ventricular
Resposta
taquicardia ventricular
Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 4
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 78/62 = 1,258
controles: 146/464 = 0,3147
Razão de chances
OR = (78·464)/(146·62) = 3,998 ≈ 4
Resposta
OR = 4
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 1,8 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.