Ciências Médicas: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Interpretação de gasometria arterial

Valores normais
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratório: PaCO₂ oposto ao pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual ao pH
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose metabólica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Hiato aniônico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Hiato corrigido pela albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Razão delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Relação P/F
PaO₂/FiO₂
Equação do gás alveolar
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidade sérica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

  1. Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
  2. Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
  3. Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
  4. Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.

Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)

Método

  1. Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
  2. Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
  3. Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
  4. Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
  5. Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.

Estatística da prática baseada em evidências

Sensibilidade e especificidade
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores preditivos
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Acurácia
(a + d)/n
Razões de verossimilhança
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP na prevalência p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Chance
chance = p/(1 − p); p = chance/(1 + chance); chance pós-teste = chance pré-teste × RV
Medidas de risco
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necessário para tratar
NNT = 1/RAR, arredondado para cima; NND = 1/(TEE − TEC)
Razão de chances
OR = ad/(bc)
Taxa de incidência
casos novos / pessoa-tempo

Método

  1. Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
  2. Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
  3. Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
  4. Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
  5. Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.

2Exercícios

1.Anatomia humanaMédia

Qual osso do carpo é fraturado com mais frequência, tipicamente após uma queda sobre a mão estendida?

  1. AEscafoide
  2. BSemilunar
  3. CPisiforme
  4. DHamato
2.Anatomia humanaDifícil

Por que uma fratura desviada do colo do fêmur traz alto risco de necrose avascular da cabeça do fêmur?

  1. ASecciona o tronco principal da artéria femoral
  2. BLesa o nervo isquiático que controla o fluxo sanguíneo
  3. CObstrui a veia femoral e causa congestão
  4. DRompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
3.Fisiologia humanaMédia

A capacidade vital é a soma de quais volumes pulmonares?

  1. AVolume corrente, volume de reserva inspiratório e volume de reserva expiratório
  2. BVolume residual e volume de reserva expiratório
  3. CVolume corrente e volume residual
  4. DVolume de reserva inspiratório e volume residual
4.Fisiologia humanaDifícil

No experimento clássico de Otto Loewi, o líquido de um coração de rã com o vago estimulado desacelerou um segundo coração. O que isso mostrou?

  1. AO coração bate sem nenhuma inervação
  2. BOs impulsos nervosos se espalham pelo líquido diretamente como eletricidade
  3. CO nervo vago acelera o coração
  4. DOs nervos transmitem sinais a seus alvos liberando uma substância química
5.MicrobiologiaMédia

Em qual fase da curva de crescimento bacteriano as células se dividem em sua taxa constante mais rápida?

  1. AFase estacionária (platô)
  2. BFase de declínio (morte)
  3. CFase lag (de adaptação)
  4. DFase log (exponencial)
6.MicrobiologiaDifícil

O exame de sangue de um profissional de saúde é positivo para anti-HBs (anticorpo de superfície da hepatite B) e negativo para HBsAg e anti-HBc. O que isso mais provavelmente significa?

  1. AImunidade pela vacinação contra a hepatite B
  2. BInfecção aguda atual pela hepatite B
  3. CInfecção natural passada já curada
  4. DInfecção crônica pela hepatite B
7.FarmacologiaMédia

Por que o propranolol costuma ser evitado em pacientes com asma?

  1. AEle estimula os receptores alfa-1 das vias aéreas e eleva a pressão arterial
  2. BEle bloqueia os receptores beta-2 das vias aéreas e pode causar broncoespasmo
  3. CEle causa tolerância aos corticosteroides inalatórios
  4. DEle aumenta a produção de muco ao bloquear a histamina
8.FarmacologiaDifícil

Uma paciente desnutrida com albumina sérica baixa apresenta nistagmo e marcha instável. Seu nível total de fenitoína está dentro da faixa. Qual é a explicação mais provável?

  1. AA albumina baixa faz a fenitoína se ligar mais firmemente, então o medicamento fica menos ativo
  2. BO nível total está alto, mas o laboratório errou
  3. CA albumina baixa acelera o metabolismo da fenitoína
  4. DCom albumina baixa, mais fenitoína fica livre, então o nível livre sobe
9.Interpretação de gasometria arterialMédia

Valores de treino: Na⁺ 129 mmol/L, glicose 28,4 mmol/L e ureia 15,3 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.

Na⁺ 129 mmol/Lglicose 28,4 mmol/Lureia 15,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil

Valores de treino: Na⁺ 143, Cl⁻ 112, HCO₃⁻ 15 mmol/L e albumina 27 g/L. Encontre o hiato aniônico corrigido pela albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 143 mmol/LCl⁻ 112 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/Lalbumina 27 g/L
AGc = mmol/L
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
II25 mm/s · 10 mm/mVritmo sinusal normalbloqueio atrioventricular de primeiro graubradicardia sinusalritmo juncional

Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1ritmo sinusal normal
  2. 2bloqueio atrioventricular de primeiro grau
  3. 3bradicardia sinusal
  4. 4ritmo juncional
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
II25 mm/s · 10 mm/mVtaquicardia supraventricular (TSV)torsades de pointesritmo idioventricularflutter atrial, condução 2:1

Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1taquicardia supraventricular (TSV)
  2. 2torsades de pointes
  3. 3ritmo idioventricular
  4. 4flutter atrial, condução 2:1
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Se73%Sp66%LR+ = ?

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste tem sensibilidade de 73% e especificidade de 66%. Encontre a razão de verossimilhança positiva LR+. Arredonde para duas casas decimais.

Se = 73%Sp = 66%
LR+ =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
CER14%EER?RRR 17%

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um tratamento reduz o risco de um evento em 17% em termos relativos (RRR = 17%). Em um grupo de pacientes, o risco sem tratamento (TEC) é de 14% em cinco anos. Encontre o número necessário para tratar NNT durante cinco anos para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.

RRR = 17%CER = 14%
NNT =

3Soluções

1.Anatomia humana

Resposta: A · Escafoide

Porque é esta a resposta

O escafoide é o osso do carpo fraturado com mais frequência. A dor à palpação na tabaqueira anatômica é um sinal clínico fundamental.

Resposta

A · Escafoide
2.Anatomia humana

Resposta: D · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial

Porque é esta a resposta

A cabeça do fêmur é irrigada principalmente pelos ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial, que correm ao longo do colo. Uma fratura desviada do colo os rompe e a cabeça pode necrosar.

Resposta

D · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
3.Fisiologia humana

Resposta: A · Volume corrente, volume de reserva inspiratório e volume de reserva expiratório

Porque é esta a resposta

Capacidade vital = VRI + VC + VRE. Exclui o volume residual, que sempre permanece nos pulmões.

Resposta

A · Volume corrente, volume de reserva inspiratório e volume de reserva expiratório
4.Fisiologia humana

Resposta: D · Os nervos transmitem sinais a seus alvos liberando uma substância química

Porque é esta a resposta

O líquido continha a "Vagusstoff", mais tarde identificada como acetilcolina. Essa foi a primeira evidência clara de neurotransmissão química.

Resposta

D · Os nervos transmitem sinais a seus alvos liberando uma substância química
5.Microbiologia

Resposta: D · Fase log (exponencial)

Porque é esta a resposta

Depois da fase lag de adaptação, as células entram na fase log e crescem exponencialmente. O crescimento para na fase estacionária, quando os nutrientes se esgotam e os resíduos se acumulam.

Resposta

D · Fase log (exponencial)
6.Microbiologia

Resposta: A · Imunidade pela vacinação contra a hepatite B

Porque é esta a resposta

A vacina contém HBsAg, então a pessoa vacinada produz anti-HBs, mas não anti-HBc. A infecção natural passada gera anti-HBs e anti-HBc, e a infecção em curso mostra HBsAg.

Resposta

A · Imunidade pela vacinação contra a hepatite B
7.Farmacologia

Resposta: B · Ele bloqueia os receptores beta-2 das vias aéreas e pode causar broncoespasmo

Porque é esta a resposta

Os betabloqueadores não seletivos bloqueiam tanto os receptores beta-1 quanto os beta-2. Bloquear os receptores beta-2 dos brônquios elimina seu efeito relaxante e pode desencadear broncoespasmo grave.

Resposta

B · Ele bloqueia os receptores beta-2 das vias aéreas e pode causar broncoespasmo
8.Farmacologia

Resposta: D · Com albumina baixa, mais fenitoína fica livre, então o nível livre sobe

Porque é esta a resposta

A fenitoína se liga fortemente às proteínas. Quando a albumina está baixa, a fração livre aumenta, então pode haver toxicidade com um nível total "normal"; a dosagem da fenitoína livre ou o nível corrigido são mais úteis.

Resposta

D · Com albumina baixa, mais fenitoína fica livre, então o nível livre sobe
9.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: Osm = 302 mOsm/kg

Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.

Osmolalidade calculada

Osm = 2·129 + 28,4 + 15,3 = 301,7 ≈ 302 mOsm/kg

Resposta

Osm = 302 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: AGc = 19,25 mmol/L

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Hiato aniônico

AG = 143 − (112 + 15) = 16

Correção para a albumina

16 + 0,25·(40 − 27) = 19,25 mmol/L

Resposta

AGc = 19,25 mmol/L

Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.

11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: bloqueio atrioventricular de primeiro grau

Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.

Cinco passos

1. Frequência: R–R = 19 quadrados pequenos, 1500 ÷ 19 ≈ 79 por minuto.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,76 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,28 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).

Interpretação

bloqueio atrioventricular de primeiro grau

Resposta

bloqueio atrioventricular de primeiro grau
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: torsades de pointes

Mais ritmos ventriculares: a torsades de pointes é uma taquicardia ventricular polimórfica, geralmente de 150–250/min, em que os complexos largos mudam de altura e giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo. Os livros-texto a associam a um intervalo QT prolongado, e o sulfato de magnésio é o medicamento que as diretrizes de ressuscitação indicam para ela. Um ritmo idioventricular é um ritmo de escape ventricular: regular, QRS largo (0,12 s ou mais), sem ondas P, a 20–40/min (um ritmo idioventricular acelerado fica entre 40 e 100/min). A TV monomórfica tem complexos largos idênticos a mais de 100/min. A FV é caótica, sem nenhum complexo que se repita.

Cinco passos

1. Frequência: muito rápida, os complexos estão separados por cerca de 6 quadrados pequenos (cerca de 250 por minuto).
2. Ritmo: rápido e aproximadamente regular, mas a altura e o sentido dos complexos mudam em um padrão de fuso que se repete.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: largo e polimórfico; os complexos giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo.

Interpretação

torsades de pointes

Resposta

torsades de pointes

A torsades de pointes é uma TV polimórfica associada a um intervalo QT prolongado. Isto é apenas prática de identificação.

13.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: LR+ = 2,15

Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.

Razão de verossimilhança positiva

LR+ = 0,73/(1 − 0,66) = 2,147 ≈ 2,15

Resposta

LR+ = 2,15
14.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: NNT = 43

Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.

Redução absoluta do risco

ARR = 0,14·0,17 = 0,0238

Número necessário para tratar

NNT = 1/0,0238 = 42,02 → 43

Resposta

NNT = 43

O mesmo efeito relativo dá um NNT menor quando o risco basal é maior.

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