Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano controla o movimento da língua?
ANervo glossofaríngeo (IX)
BNervo facial (VII)
CNervo vago (X)
DNervo hipoglosso (XII)
2.Anatomia humanaDifícil
Após um parto difícil com tração do pescoço, o braço do bebê pende ao lado do corpo, em rotação interna e com o antebraço pronado ("mão de garçom pedindo gorjeta"). Qual parte do plexo braquial foi lesada?
AFascículo posterior
BTronco inferior (C8–T1)
CTronco superior (C5–C6)
DFascículo medial
3.Fisiologia humanaMédia
O que causa a primeira bulha cardíaca (B1)?
AO enchimento dos átrios
BA abertura da valva aórtica
CO fechamento das valvas mitral e tricúspide
DO fechamento das valvas aórtica e pulmonar
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual combinação de sinais é esperada em um paciente em choque hipovolêmico inicial após uma grande hemorragia?
ABradicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
BTaquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
CTaquicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
DBradicardia, pele fria e pálida e débito urinário alto
5.MicrobiologiaMédia
Quais glóbulos brancos são os principais fagócitos em uma infecção bacteriana aguda e o principal componente do pus?
ANeutrófilos
BBasófilos
CEosinófilos
DLinfócitos B
6.MicrobiologiaDifícil
A concentração inibitória mínima (CIM) de um antibiótico é:
Aa menor concentração que impede o crescimento bacteriano visível in vitro
Bo nível plasmático em que começam os efeitos colaterais
Ca maior dose que um paciente tolera
Da menor concentração que mata 99,9% do inóculo bacteriano in vitro
7.FarmacologiaMédia
Foi prescrita digoxina 0,25 mg. Os comprimidos disponíveis são de 0,125 mg. Quantos comprimidos devem ser dados?
A0,5 comprimido
B4 comprimidos
C2 comprimidos
D1 comprimido
8.FarmacologiaDifícil
Por que a sildenafila é contraindicada em um paciente que usa nitratos para angina?
AA sildenafila bloqueia nos vasos a conversão dos nitratos em óxido nítrico
BAmbos elevam o GMPc na musculatura lisa vascular e podem causar hipotensão grave
COs nitratos bloqueiam o metabolismo hepático da sildenafila
DA combinação causa hipercalemia perigosa
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória aguda, HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de primeiro grau
2ritmo juncional
3bradicardia sinusal
4taquicardia sinusal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo juncional
2bloqueio atrioventricular de primeiro grau
3bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
4bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste tem sensibilidade de 69% e especificidade de 71%. Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
Se = 69%Sp = 71%
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 60% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 71% e especificidade de 65% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 60%Se = 71%Sp = 65%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Nervo hipoglosso (XII)
Porque é esta a resposta
O nervo hipoglosso inerva os músculos intrínsecos e a maioria dos extrínsecos da língua. Uma lesão faz a língua protraída desviar para o lado afetado.
Resposta
D · Nervo hipoglosso (XII)
2.Anatomia humana
Resposta: C · Tronco superior (C5–C6)
Porque é esta a resposta
A paralisia de Erb resulta do estiramento do tronco superior (C5–C6), paralisando o deltoide, os rotadores externos e o bíceps. A lesão do tronco inferior (de Klumpke) afeta, em vez disso, os pequenos músculos da mão.
Resposta
C · Tronco superior (C5–C6)
3.Fisiologia humana
Resposta: C · O fechamento das valvas mitral e tricúspide
Porque é esta a resposta
A B1 ("tum") é causada pelo fechamento das valvas atrioventriculares no início da sístole. A B2 ("tá") é o fechamento das valvas semilunares.
Resposta
C · O fechamento das valvas mitral e tricúspide
4.Fisiologia humana
Resposta: B · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
Porque é esta a resposta
A ativação simpática mediada pelos barorreceptores aumenta a frequência cardíaca e contrai os vasos da pele. A menor perfusão renal, o ADH e a aldosterona reduzem o débito urinário.
Resposta
B · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
5.Microbiologia
Resposta: A · Neutrófilos
Porque é esta a resposta
Os neutrófilos chegam rapidamente aos locais de infecção e englobam as bactérias. Neutrófilos mortos, bactérias e restos de tecido formam o pus.
Resposta
A · Neutrófilos
6.Microbiologia
Resposta: A · a menor concentração que impede o crescimento bacteriano visível in vitro
Porque é esta a resposta
A CIM é a menor concentração que inibe o crescimento visível. A concentração bactericida mínima (CBM) é a menor que mata 99,9% das bactérias.
Resposta
A · a menor concentração que impede o crescimento bacteriano visível in vitro
7.Farmacologia
Resposta: C · 2 comprimidos
Porque é esta a resposta
0,25 mg ÷ 0,125 mg = 2 comprimidos. Doses que exigem mais de alguns comprimidos ou frações incomuns devem ser conferidas duas vezes.
Resposta
C · 2 comprimidos
8.Farmacologia
Resposta: B · Ambos elevam o GMPc na musculatura lisa vascular e podem causar hipotensão grave
Porque é esta a resposta
Os nitratos aumentam a produção de GMPc via óxido nítrico e a sildenafila bloqueia sua degradação pela PDE5. Juntos causam vasodilatação excessiva e uma queda perigosa da pressão arterial.
Resposta
B · Ambos elevam o GMPc na musculatura lisa vascular e podem causar hipotensão grave
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 27,3 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|73 − 40| = 33 mmHg → 3,3 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,3 = 27,3 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 27,3 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: AGc = 25,75 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 135 − (95 + 20) = 20
Correção para a albumina
20 + 0,25·(40 − 17) = 25,75 mmol/L
Resposta
AGc = 25,75 mmol/L
Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,96 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,30 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Resposta
bloqueio atrioventricular de primeiro grau
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
2. Ritmo: R–R regular (2,04 s) e P–P regular (0,60 s), mas os dois são independentes.
3. Ondas P: positivas e regulares a 100 por minuto, mas sem relação com os complexos QRS; algumas ficam escondidas em um QRS ou em uma onda T.
4. Intervalo PR: varia de batimento a batimento; não há relação fixa.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Resposta
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,44
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,69)/0,71 = 0,4366 ≈ 0,44
Resposta
LR− = 0,44
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 75,3 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.