Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual destes órgãos é retroperitoneal?
ARim
BBaço
CEstômago
DColo transverso
2.Anatomia humanaDifícil
Uma hérnia inguinal indireta entra no canal inguinal por qual ponto?
AAbaixo do ligamento inguinal, pelo canal femoral
BPela parede posterior do canal, medial aos vasos epigástricos inferiores
CSó pelo anel superficial, sem entrar no canal
DPelo anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores
3.Fisiologia humanaMédia
Como o glucagon eleva a glicose no sangue?
AEstimula a degradação do glicogênio e a gliconeogênese no fígado
BBloqueia os receptores de insulina nas células adiposas
CRetarda a absorção intestinal de glicose
DEstimula a captação de glicose pelo músculo
4.Fisiologia humanaDifícil
Um paciente tomou prednisolona em dose alta por um ano. Qual é o estado do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal?
AA medula suprarrenal parou de produzir adrenalina e noradrenalina
BO ACTH está suprimido e o córtex suprarrenal atrofiou
CO ACTH está alto e o córtex suprarrenal está aumentado
DO ACTH está normal e a produção de cortisol está aumentada
5.MicrobiologiaMédia
Que tipo de imunidade os anticorpos do leite materno conferem?
AImunidade passiva natural
BImunidade passiva artificial
CImunidade ativa natural
DImunidade ativa artificial
6.MicrobiologiaDifícil
Que característica distingue a maioria das exotoxinas da endotoxina?
AAs exotoxinas só são liberadas quando as bactérias morrem
BAs exotoxinas são lipopolissacarídeos da membrana externa das Gram-negativas
CAs exotoxinas são lipídios termoestáveis
DAs exotoxinas são proteínas e podem ser transformadas em vacinas de toxoide
7.FarmacologiaMédia
O que torna especialmente perigosa uma superdosagem de antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina?
AGlicose alta súbita
BCálculos renais
CInsuficiência hepática grave em poucas horas
DArritmias cardíacas e convulsões
8.FarmacologiaDifícil
Uma paciente idosa em uso de anlodipino desenvolve inchaço nos tornozelos e recebe prescrição de furosemida. Depois fica tonta e cai. O que essa sequência ilustra?
AUma cascata de prescrição
BTolerância medicamentosa
CIndução enzimática
DUma reação alérgica do tipo B
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 6 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra pH 7,25, PaCO₂ 19 mmHg (2,5 kPa) e HCO₃⁻ 8 mmol/L, com Na⁺ 144 e Cl⁻ 105 mmol/L. Use o hiato aniônico e a razão delta e clique na melhor interpretação.
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Um paciente monitorado é encontrado sem resposta e sem respirar normalmente, e não se sente pulso carotídeo. O monitor mostra este ritmo organizado. Como se chama esta situação? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação ventricular
2atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
3assistolia
4ritmo sinusal normal
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 120 pacientes com uma doença (casos) e 620 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 83b = 223c = 37d = 397
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 60% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 92% e especificidade de 75% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 60%Se = 92%Sp = 75%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Rim
Porque é esta a resposta
Os rins ficam atrás do peritônio parietal. O estômago, o baço e o colo transverso são intraperitoneais e têm mesentério ou ligamentos.
Resposta
A · Rim
2.Anatomia humana
Resposta: D · Pelo anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores
Porque é esta a resposta
Uma hérnia indireta passa pelo anel profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores, e percorre o canal. Uma hérnia direta empurra a parede posterior medialmente a eles.
Resposta
D · Pelo anel inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos inferiores
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Estimula a degradação do glicogênio e a gliconeogênese no fígado
Porque é esta a resposta
O glucagon das células alfa age no fígado para degradar o glicogênio e produzir glicose nova a partir de fontes não glicídicas.
Resposta
A · Estimula a degradação do glicogênio e a gliconeogênese no fígado
4.Fisiologia humana
Resposta: B · O ACTH está suprimido e o córtex suprarrenal atrofiou
Porque é esta a resposta
O glicocorticoide exógeno suprime o CRH e o ACTH, de modo que o córtex suprarrenal atrofia. Suspender o medicamento de repente pode causar crise adrenal, por isso a dose é reduzida gradualmente.
Resposta
B · O ACTH está suprimido e o córtex suprarrenal atrofiou
5.Microbiologia
Resposta: A · Imunidade passiva natural
Porque é esta a resposta
Os anticorpos (principalmente IgA) passados pelo leite materno conferem imunidade passiva adquirida naturalmente. Ela dura pouco porque não se formam células de memória.
Resposta
A · Imunidade passiva natural
6.Microbiologia
Resposta: D · As exotoxinas são proteínas e podem ser transformadas em vacinas de toxoide
Porque é esta a resposta
As exotoxinas são proteínas secretadas, com ações específicas e muitas vezes muito potentes; muitas podem ser inativadas em toxoides. A endotoxina é lipopolissacarídeo, mais termoestável, e não pode ser transformada em toxoide.
Resposta
D · As exotoxinas são proteínas e podem ser transformadas em vacinas de toxoide
7.Farmacologia
Resposta: D · Arritmias cardíacas e convulsões
Porque é esta a resposta
Os tricíclicos bloqueiam os canais de sódio cardíacos (alargando o complexo QRS) e têm efeitos anticolinérgicos. Na superdosagem causam arritmias, hipotensão, convulsões e coma.
Resposta
D · Arritmias cardíacas e convulsões
8.Farmacologia
Resposta: A · Uma cascata de prescrição
Porque é esta a resposta
Na cascata de prescrição, um efeito adverso de um medicamento é confundido com uma nova condição e tratado com outro medicamento, que traz novos riscos. O edema do anlodipino não responde bem a diuréticos; é melhor revisar o medicamento original.
Resposta
A · Uma cascata de prescrição
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
alcance: 15–19 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: acidose de hiato alto pura
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 144 − (105 + 8) = 31
Razão delta
(31 − 12)/(24 − 8) = 1,188
acidose de hiato alto pura
Resposta
acidose de hiato alto pura
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,378 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,40/√1,12 = 0,40/1,058 = 0,378 s
Resposta
QTc = 0,378 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (378 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Atividade elétrica sem pulso (AESP, PEA em inglês): a PEA não pode ser vista em um traçado. O monitor mostra atividade elétrica organizada (um ritmo diferente de FV, TV ou assistolia), mas o paciente não tem pulso palpável, por isso ela é reconhecida examinando o paciente. Nas diretrizes de ressuscitação de adultos, a PEA e a assistolia são os ritmos de parada cardíaca não chocáveis: RCP de alta qualidade, epinefrina o mais rápido possível e busca de causas reversíveis (os Hs e Ts, como hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco). A FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,88 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,16 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
ritmo sinusal normal
O que o paciente mostra
sem pulso apesar da atividade elétrica organizada: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA), um ritmo de parada cardíaca não chocável
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
A PEA é reconhecida à beira do leito, nunca apenas pelo traçado. Isto é prática para provas, não orientação clínica.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 3,99
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 83/37 = 2,243
controles: 223/397 = 0,5617
Razão de chances
OR = (83·397)/(223·37) = 3,994 ≈ 3,99
Resposta
OR = 3,99
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 13,8 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.