Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual camada da parede do coração contém o músculo cardíaco?
AMiocárdio
BEpicárdio
CPericárdio
DEndocárdio
2.Anatomia humanaDifícil
Um tumor da hipófise cresce para cima e causa perda das duas metades externas (temporais) do campo visual. Onde a via visual está comprimida?
ACórtex occipital
BQuiasma óptico
CNervo óptico direito
DTrato óptico esquerdo
3.Fisiologia humanaMédia
No músculo esquelético, de onde vem a maior parte do cálcio para a contração?
ADo líquido extracelular
BDo núcleo
CDo retículo sarcoplasmático
DDas mitocôndrias
4.Fisiologia humanaDifícil
Na estenose aórtica de longa duração, como o ventrículo esquerdo se adapta?
AAtrofia do músculo por menor trabalho
BAfinamento da parede com dilatação
CNenhuma mudança, porque a valva não faz parte do ventrículo
DHipertrofia concêntrica com parede mais espessa
5.MicrobiologiaMédia
O MRSA é resistente à meticilina porque tem:
Anenhuma parede celular
Buma bomba de efluxo para cada antibiótico
Cuma cápsula polissacarídica que bloqueia a entrada de todos os beta-lactâmicos
Duma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a)
6.MicrobiologiaDifícil
Um paciente com suspeita de tuberculose pulmonar infecciosa é internado. Que precauções são necessárias?
AApenas precauções de contato, com luvas e avental
BPrecauções para gotículas com máscara cirúrgica, e apenas a menos de um metro
CPrecauções para aerossóis, idealmente quarto com pressão negativa e respiradores para a equipe
DNenhuma precaução especial, porque a TB só se transmite pelo sangue
7.FarmacologiaMédia
Um prescritor dá uma prescrição verbal em uma emergência. O que o enfermeiro deve fazer?
AMemorizar e escrever no prontuário no fim do turno
BAnotar e ler de volta para o prescritor para confirmar
CPedir a outro enfermeiro que memorize a prescrição
DDar o medicamento sem registrar a prescrição
8.FarmacologiaDifícil
Uma mãe que amamenta precisa de um analgésico leve. Qual medicamento geralmente é considerado compatível com a amamentação?
AParacetamol (acetaminofeno)
BCodeína (associada ao paracetamol)
CÁcido acetilsalicílico
DPetidina (meperidina)
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória aguda, HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 24% de oxigênio mostra PaO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) e PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo sinusal com ESV
2flutter atrial, condução 4:1
3ritmo juncional
4fibrilação atrial
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Um paciente sem pulso palpável apresenta este ritmo organizado no monitor (atividade elétrica sem pulso). Que tratamento as diretrizes de ressuscitação de adultos indicam para ele? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1estimulação transcutânea
2desfibrilação imediata
3RCP (ritmo não chocável)
4cardioversão sincronizada
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 300 pacientes receberam um novo tratamento e 910 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre a redução absoluta do risco ARR como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
tratamento: 91/300controle: 346/910
ARR = %
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 94% e especificidade de 86%. A prevalência da doença é de 10%. Quantos resultados verdadeiro-positivos TP são esperados?
N = 10 000p = 10%Se = 94%Sp = 86%
TP =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Miocárdio
Porque é esta a resposta
O miocárdio é a espessa camada muscular do meio. O endocárdio reveste as cavidades e o epicárdio cobre o lado de fora.
Resposta
A · Miocárdio
2.Anatomia humana
Resposta: B · Quiasma óptico
Porque é esta a resposta
A hemianopsia bitemporal resulta da compressão das fibras nasais que cruzam no quiasma óptico, que fica logo acima da hipófise.
Resposta
B · Quiasma óptico
3.Fisiologia humana
Resposta: C · Do retículo sarcoplasmático
Porque é esta a resposta
A despolarização dos túbulos T abre os receptores de rianodina do retículo sarcoplasmático, liberando o cálcio armazenado no citoplasma.
Resposta
C · Do retículo sarcoplasmático
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Hipertrofia concêntrica com parede mais espessa
Porque é esta a resposta
A sobrecarga de pressão faz a parede ventricular se espessar (hipertrofia concêntrica) para manter normal o estresse parietal. A sobrecarga de volume, como na regurgitação, causa dilatação.
Resposta
D · Hipertrofia concêntrica com parede mais espessa
5.Microbiologia
Resposta: D · uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a)
Porque é esta a resposta
O gene mecA codifica a PBP2a, que tem baixa afinidade pelos betalactâmicos, então a bactéria continua construindo sua parede apesar da meticilina.
Resposta
D · uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a)
6.Microbiologia
Resposta: C · Precauções para aerossóis, idealmente quarto com pressão negativa e respiradores para a equipe
Porque é esta a resposta
M. tuberculosis se transmite por núcleos de gotículas no ar, que podem ficar suspensos por longos períodos. Os pacientes precisam de quarto individual com pressão negativa sempre que possível, e a equipe usa respiradores FFP2/FFP3 ou N95.
Resposta
C · Precauções para aerossóis, idealmente quarto com pressão negativa e respiradores para a equipe
7.Farmacologia
Resposta: B · Anotar e ler de volta para o prescritor para confirmar
Porque é esta a resposta
Ler de volta o medicamento, a dose, a via e a frequência confirma a prescrição e detecta erros. As prescrições verbais são registradas imediatamente e assinadas pelo prescritor conforme a política da instituição.
Resposta
B · Anotar e ler de volta para o prescritor para confirmar
8.Farmacologia
Resposta: A · Paracetamol (acetaminofeno)
Porque é esta a resposta
O paracetamol passa para o leite em pequenas quantidades e é amplamente considerado seguro. A codeína pode causar níveis perigosos de opioide em bebês de mães metabolizadoras ultrarrápidas, o ácido acetilsalicílico traz risco de Reye e o metabólito da petidina se acumula nos lactentes.
Resposta
A · Paracetamol (acetaminofeno)
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 25,5 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|55 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,5 = 25,5 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 25,5 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 46,87 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Cinco passos
1. Frequência: 10 complexos QRS em 6 s, × 10 = 100 por minuto.
2. Ritmo: irregularmente irregular, R–R de 0,44 a 0,78 s, sem padrão.
3. Ondas P: ausentes; a linha de base mostra pequenas ondas fibrilatórias irregulares.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
fibrilação atrial
Resposta
fibrilação atrial
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: RCP (ritmo não chocável)
Atividade elétrica sem pulso (AESP, PEA em inglês): a PEA não pode ser vista em um traçado. O monitor mostra atividade elétrica organizada (um ritmo diferente de FV, TV ou assistolia), mas o paciente não tem pulso palpável, por isso ela é reconhecida examinando o paciente. Nas diretrizes de ressuscitação de adultos, a PEA e a assistolia são os ritmos de parada cardíaca não chocáveis: RCP de alta qualidade, epinefrina o mais rápido possível e busca de causas reversíveis (os Hs e Ts, como hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco). A FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,24 s.
3. Ondas P: invertidas, logo antes de cada QRS.
4. Intervalo PR: 0,08 s, menor que 0,12 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
ritmo juncional
O que o paciente mostra
sem pulso apesar da atividade elétrica organizada: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA), um ritmo de parada cardíaca não chocável
Resposta
RCP (ritmo não chocável)
Resposta
RCP (ritmo não chocável)
A PEA é reconhecida à beira do leito, nunca apenas pelo traçado. Isto é prática para provas, não orientação clínica.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: ARR = 7,7 %
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 91/300 = 0,3033
CER = 346/910 = 0,3802
Redução absoluta do risco
ARR = 0,3802 − 0,3033 = 0,07689 ≈ 7,7%
Resposta
ARR = 7,7%
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: TP = 940
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.