Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual grupo muscular da parte anterior da coxa estende o joelho?
AAdutores
BQuadríceps femoral
CMúsculos glúteos
DIsquiotibiais
2.Anatomia humanaDifícil
Ao introduzir um dreno torácico ou uma agulha no espaço pleural, por que ele é colocado logo acima da margem superior de uma costela?
AA pleura é mais espessa logo acima de cada costela
BOs músculos intercostais estão ausentes acima de cada costela
CO pulmão não chega à área acima de cada costela
DA veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
3.Fisiologia humanaMédia
Como se calcula a fração de ejeção?
AVolume sistólico final ÷ volume sistólico
BVolume sistólico ÷ volume diastólico final
CDébito cardíaco ÷ frequência cardíaca
DVolume diastólico final ÷ volume sistólico final
4.Fisiologia humanaDifícil
A constrição da arteríola eferente de um glomérulo, com a arteríola aferente inalterada, tende a:
AReduzir a pressão capilar glomerular e a TFG
BNão ter nenhum efeito sobre a TFG
CInterromper completamente a filtração
DElevar a pressão capilar glomerular e a TFG
5.MicrobiologiaMédia
Toxoplasma gondii é um risco na gravidez. Qual orientação reduz a exposição?
AEvitar piscinas e todos os outros locais públicos de banho
BEvitar todas as frutas e verduras
CEvitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
DEvitar contato com cães
6.MicrobiologiaDifícil
Qual toxina bacteriana causa os espasmos musculares do tétano?
AToxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular
BEndotoxina da membrana externa
CToxina colérica, que ativa a adenilato ciclase
DTetanospasmina, que bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios
7.FarmacologiaMédia
Qual avaliação é mais importante durante a terapia com manitol IV?
AContagem de plaquetas e sinais de sangramento
BDébito urinário, eletrólitos e sinais de sobrecarga de volume
CGlicemia antes das refeições e sinais de hipoglicemia
DEnzimas hepáticas e sinais de icterícia
8.FarmacologiaDifícil
Uma infusão de heparina contém 25,000 unidades em 500 mL. A prescrição é de 1,000 unidades por hora. Qual velocidade deve ser programada na bomba?
A10 mL/h
B20 mL/h
C25 mL/h
D50 mL/h
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,20, PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. O distúrbio primário é acidose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,20PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 35% de oxigênio mostra PaO₂ 60 mmHg (8,0 kPa) e PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QT = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia sinusal
2taquicardia ventricular
3taquicardia supraventricular (TSV)
4fibrilação ventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um estudo de coorte, as pessoas expostas contribuíram com 3700 pessoas-ano com 194 casos novos, e as não expostas com 6900 pessoas-ano com 145 casos novos. Encontre a razão de taxas de incidência IRR (expostos versus não expostos). Arredonde para duas casas decimais.
expostos: 194/3700 PYnão expostos: 145/6900 PY
IRR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 25% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 68% e especificidade de 62% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 25%Se = 68%Sp = 62%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Quadríceps femoral
Porque é esta a resposta
O quadríceps femoral (reto femoral e três vastos) estende o joelho pelo ligamento da patela. Os isquiotibiais o flexionam.
Resposta
B · Quadríceps femoral
2.Anatomia humana
Resposta: D · A veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
Porque é esta a resposta
O feixe vasculonervoso intercostal (veia, artéria, nervo, de cima para baixo) fica no sulco da costela, sob cada costela. Entrar logo acima da costela de baixo o evita.
Resposta
D · A veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Volume sistólico ÷ volume diastólico final
Porque é esta a resposta
A fração de ejeção é a proporção do sangue no ventrículo cheio que é ejetada a cada batimento. Um valor normal é de cerca de 55–70%.
Resposta
B · Volume sistólico ÷ volume diastólico final
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Elevar a pressão capilar glomerular e a TFG
Porque é esta a resposta
A constrição eferente retém o sangue no glomérulo, elevando sua pressão e a TFG. A angiotensina II age assim, e por isso os inibidores da ECA podem reduzir a TFG.
Resposta
D · Elevar a pressão capilar glomerular e a TFG
5.Microbiologia
Resposta: C · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
Porque é esta a resposta
Os oocistos de Toxoplasma são eliminados nas fezes dos gatos e os cistos são encontrados em carne malcozida. A infecção na gravidez pode lesar o cérebro e os olhos do feto.
Resposta
C · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
6.Microbiologia
Resposta: D · Tetanospasmina, que bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios
Porque é esta a resposta
A tetanospasmina do Clostridium tetani bloqueia a liberação de GABA e glicina dos interneurônios inibitórios, causando paralisia espástica. Já a toxina botulínica causa paralisia flácida.
Resposta
D · Tetanospasmina, que bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios
7.Farmacologia
Resposta: B · Débito urinário, eletrólitos e sinais de sobrecarga de volume
Porque é esta a resposta
O manitol puxa líquido para a circulação antes de ser excretado, o que pode causar insuficiência cardíaca e edema pulmonar. A grande diurese pode causar desidratação e distúrbios eletrolíticos, por isso o débito e os eletrólitos são monitorados.
Resposta
B · Débito urinário, eletrólitos e sinais de sobrecarga de volume
8.Farmacologia
Resposta: B · 20 mL/h
Porque é esta a resposta
25,000 unidades ÷ 500 mL = 50 unidades/mL, e 1,000 unidades/h ÷ 50 unidades/mL = 20 mL/h. A heparina é um medicamento de alta vigilância, então o cálculo e a programação da bomba passam por dupla checagem independente.
Resposta
B · 20 mL/h
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,20: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 63 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensação
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 114,5 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
10,5 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T
Converter
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Resposta
QT = 0,42 s
Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 0,84 s).
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia ventricular
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,40 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
taquicardia ventricular
Resposta
taquicardia ventricular
Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IRR = 2,5
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de incidência
expostos: 194/3700 = 52,43 por 1000 pessoas-ano
não expostos: 145/6900 = 21,01 por 1000 pessoas-ano
Razão de taxas
IRR = 52,43/21,01 = 2,495 ≈ 2,5
Resposta
IRR = 2,5
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 37,4 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.