Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual estrutura liga a orelha média à nasofaringe?
AMeato acústico externo
BTuba auditiva (de Eustáquio)
CDucto lacrimonasal
DDucto coclear
2.Anatomia humanaDifícil
Um ECG mostra um infarto nas derivações II, III e aVF (parede inferior). Qual artéria coronária está obstruída com mais frequência?
AArtéria descendente anterior esquerda
BPrimeiro ramo diagonal
CTronco da coronária esquerda
DArtéria coronária direita
3.Fisiologia humanaMédia
Quais receptores respondem principalmente a uma queda dos níveis arteriais de oxigênio?
ABarorreceptores no seio carotídeo
BQuimiorreceptores centrais no bulbo
CQuimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
DReceptores de estiramento nos pulmões
4.Fisiologia humanaDifícil
Durante o exercício, o fluxo sanguíneo para o músculo esquelético ativo aumenta muito. Qual é a principal causa?
AA estimulação simpática contrai as arteríolas musculares por meio de receptores alfa
BO sistema parassimpático dilata todas as artérias
CMetabólitos locais como CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatam as arteríolas
DO coração bombeia sangue apenas para os músculos
5.MicrobiologiaMédia
Que parte do sistema imunológico produz anticorpos?
ALinfócitos T citotóxicos ativados nos linfonodos
BPlasmócitos derivados dos linfócitos B
CCélulas natural killer
DNeutrófilos
6.MicrobiologiaDifícil
Como os tipos de HPV de alto risco contribuem para o câncer do colo do útero?
AO vírus destrói os linfócitos T CD4 no colo do útero
BAs proteínas virais E6 e E7 inativam os supressores tumorais p53 e Rb
CO vírus mata as células tão rápido que são substituídas por células cancerosas
DO vírus produz uma endotoxina que lesa o DNA
7.FarmacologiaMédia
Qual exame de sangue é comumente usado para monitorar uma infusão contínua de heparina não fracionada?
ATempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
BINR (razão normalizada internacional, tempo de protrombina)
CPotássio sérico
DHemoglobina A1c
8.FarmacologiaDifícil
Foi prescrita morfina 4 mg IV. A ampola contém 10 mg/mL. Qual volume deve ser aspirado?
A0,4 mL
B2,5 mL
C0,04 mL
D4 mL
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 131 mmol/L, glicose 19,7 mmol/L e ureia 13,6 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica: pH 7,19, PaCO₂ 19 mmHg (2,5 kPa), HCO₃⁻ 7 mmol/L. Compare o valor medido de PaCO₂ com a fórmula de Winter. Clique na sua interpretação.
pH 7,19PaCO₂ 19 mmHg (2,5 kPa)HCO₃⁻ 7 mmol/L
1compensação adequada
2acidose respiratória associada
3alcalose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
2bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
3bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
4ritmo juncional
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 260 pacientes com uma doença (casos) e 170 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 163b = 61c = 97d = 109
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 50% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 92% e especificidade de 93% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 50%Se = 92%Sp = 93%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Tuba auditiva (de Eustáquio)
Porque é esta a resposta
A tuba auditiva equaliza a pressão do ar dos dois lados do tímpano. Nas crianças é mais curta e mais horizontal, o que favorece as otites médias.
Resposta
B · Tuba auditiva (de Eustáquio)
2.Anatomia humana
Resposta: D · Artéria coronária direita
Porque é esta a resposta
A parede inferior costuma ser irrigada pela coronária direita através da descendente posterior (circulação de dominância direita), então os infartos inferiores são, na maioria, oclusões da ACD.
Resposta
D · Artéria coronária direita
3.Fisiologia humana
Resposta: C · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
Porque é esta a resposta
Os corpos carotídeos e aórticos detectam PaO₂ baixa (e também CO₂ e H⁺ altos). Os quimiorreceptores centrais respondem ao CO₂, mas não diretamente ao oxigênio.
Resposta
C · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Metabólitos locais como CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatam as arteríolas
Porque é esta a resposta
Hiperemia ativa: os metabólitos produzidos pelo músculo em atividade relaxam localmente a musculatura lisa arteriolar, superando a vasoconstrição simpática nesse tecido.
Resposta
C · Metabólitos locais como CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatam as arteríolas
5.Microbiologia
Resposta: B · Plasmócitos derivados dos linfócitos B
Porque é esta a resposta
Os linfócitos B ativados se diferenciam em plasmócitos, que secretam anticorpos. Os linfócitos T citotóxicos e as células NK matam diretamente as células infectadas.
Resposta
B · Plasmócitos derivados dos linfócitos B
6.Microbiologia
Resposta: B · As proteínas virais E6 e E7 inativam os supressores tumorais p53 e Rb
Porque é esta a resposta
E6 promove a degradação da p53 e E7 se liga à Rb, removendo os controles sobre a divisão celular e o reparo do DNA. As células infectadas podem então acumular mutações e tornar-se cancerosas ao longo dos anos.
Resposta
B · As proteínas virais E6 e E7 inativam os supressores tumorais p53 e Rb
7.Farmacologia
Resposta: A · Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Porque é esta a resposta
A heparina não fracionada costuma ser monitorada pelo TTPa, e a velocidade de infusão é ajustada de acordo com um protocolo. As heparinas de baixo peso molecular geralmente não precisam de controle rotineiro do TTPa.
Resposta
A · Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
8.Farmacologia
Resposta: A · 0,4 mL
Porque é esta a resposta
4 mg ÷ 10 mg/mL = 0,4 mL. O restante não usado de um medicamento controlado é descartado na presença de uma testemunha.
Resposta
A · 0,4 mL
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 295 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·131 + 19,7 + 13,6 = 295,3 ≈ 295 mOsm/kg
Resposta
Osm = 295 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: compensação adequada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
1,5·7 + 8 = 18,5 → 16,5–20,5 mmHg
Compare
medido: 19 mmHg → compensação adequada
Resposta
compensação adequada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,427 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,36/∛0,60 = 0,36/0,8434 = 0,427 s
Resposta
QTc = 0,427 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (427 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
2. Ritmo: R–R regular (2,08 s) e P–P regular (0,60 s), mas os dois são independentes.
3. Ondas P: positivas e regulares a 100 por minuto, mas sem relação com os complexos QRS; algumas ficam escondidas em um QRS ou em uma onda T.
4. Intervalo PR: varia de batimento a batimento; não há relação fixa.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Resposta
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 3
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 163/97 = 1,68
controles: 61/109 = 0,5596
Razão de chances
OR = (163·109)/(61·97) = 3,003 ≈ 3
Resposta
OR = 3
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 92,9 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.