Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
O sistema nervoso simpático sai do sistema nervoso central por quais segmentos medulares?
AApenas cervicais
BApenas sacrais (S2–S4)
CCranianos e sacrais
DTorácicos e lombares superiores (T1–L2)
2.Anatomia humanaDifícil
Após um parto difícil com tração do pescoço, o braço do bebê pende ao lado do corpo, em rotação interna e com o antebraço pronado ("mão de garçom pedindo gorjeta"). Qual parte do plexo braquial foi lesada?
ATronco inferior (C8–T1)
BFascículo posterior
CFascículo medial
DTronco superior (C5–C6)
3.Fisiologia humanaMédia
Por que a curva de dissociação da oxi-hemoglobina tem forma de S?
AO oxigênio se dissolve melhor no plasma em pressão parcial alta
BA hemoglobina só consegue ligar uma molécula de oxigênio
CA ligação de um oxigênio facilita a ligação do seguinte
DAs hemácias mudam de tamanho ao captar oxigênio
4.Fisiologia humanaDifícil
Na doença de Graves, quais resultados de função tireoidiana são esperados e por quê?
AT4 alto e TSH baixo, porque anticorpos estimulam o receptor de TSH
BT4 baixo e TSH alto, porque anticorpos destroem a glândula
CT4 alto e TSH alto, porque a hipófise anterior está hiperativa
DT4 baixo e TSH baixo, porque o hipotálamo falha
5.MicrobiologiaMédia
Qual afirmação é um dos postulados de Koch?
AO organismo também deve ser encontrado em pessoas saudáveis
BA doença deve responder a antibióticos
CO organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
DO organismo deve ser visível a olho nu
6.MicrobiologiaDifícil
Qual é a diferença fundamental entre antibióticos bactericidas e bacteriostáticos?
AOs bactericidas só agem contra vírus; os bacteriostáticos agem contra bactérias
BOs bacteriostáticos sempre agem mais rápido que os bactericidas
COs bactericidas só agem fora do corpo
DOs bactericidas matam as bactérias; os bacteriostáticos param o crescimento e dependem do sistema imunológico para eliminá-las
7.FarmacologiaMédia
Qual efeito colateral comum é típico dos inibidores da ECA?
AHipoglicemia
BTosse seca
CInchaço nos tornozelos por vasodilatação
DBradicardia
8.FarmacologiaDifícil
Por que a petidina (meperidina) é evitada em idosos e na insuficiência renal?
ASeu metabólito norpetidina se acumula e pode causar convulsões
BEla não tem efeito analgésico em idosos
CEla não é absorvida no intestino quando a função renal é ruim
DEla causa hipoglicemia grave nesses grupos
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa). Use a regra de que na alcalose respiratória crônica, HCO₃⁻ cai 5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está abaixo de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica: pH 7,17, PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Compare o valor medido de PaCO₂ com a fórmula de Winter. Clique na sua interpretação.
pH 7,17PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1compensação adequada
2acidose respiratória associada
3alcalose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1torsades de pointes
2taquicardia supraventricular (TSV)
3taquicardia ventricular
4fibrilação atrial
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um novo teste foi comparado com o padrão de referência em um estudo (veja a tabela 2 × 2). Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
a = 228b = 203c = 112d = 1357
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 40% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 76% e especificidade de 66% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 40%Se = 76%Sp = 66%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Torácicos e lombares superiores (T1–L2)
Porque é esta a resposta
Os neurônios pré-ganglionares simpáticos ficam no corno lateral de T1 a L2. O sistema parassimpático tem efluxo craniossacral.
Resposta
D · Torácicos e lombares superiores (T1–L2)
2.Anatomia humana
Resposta: D · Tronco superior (C5–C6)
Porque é esta a resposta
A paralisia de Erb resulta do estiramento do tronco superior (C5–C6), paralisando o deltoide, os rotadores externos e o bíceps. A lesão do tronco inferior (de Klumpke) afeta, em vez disso, os pequenos músculos da mão.
Resposta
D · Tronco superior (C5–C6)
3.Fisiologia humana
Resposta: C · A ligação de um oxigênio facilita a ligação do seguinte
Porque é esta a resposta
A hemoglobina mostra ligação cooperativa: cada O₂ ligado aumenta a afinidade dos sítios restantes, gerando uma curva sigmoide.
Resposta
C · A ligação de um oxigênio facilita a ligação do seguinte
4.Fisiologia humana
Resposta: A · T4 alto e TSH baixo, porque anticorpos estimulam o receptor de TSH
Porque é esta a resposta
Os anticorpos contra o receptor de TSH estimulam a tireoide independentemente do TSH. O T4 e o T3 altos resultantes suprimem o TSH hipofisário por retroalimentação negativa.
Resposta
A · T4 alto e TSH baixo, porque anticorpos estimulam o receptor de TSH
5.Microbiologia
Resposta: C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
Porque é esta a resposta
Os postulados de Koch dizem que o micróbio deve ser encontrado em todos os casos, cultivado em cultura pura, causar a doença em um hospedeiro saudável e ser recuperado novamente desse hospedeiro. Alguns patógenos não podem ser cultivados, por isso os postulados têm limites.
Resposta
C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
6.Microbiologia
Resposta: D · Os bactericidas matam as bactérias; os bacteriostáticos param o crescimento e dependem do sistema imunológico para eliminá-las
Porque é esta a resposta
Os bacteriostáticos interrompem a multiplicação para que as defesas do hospedeiro eliminem as bactérias. Os bactericidas são preferidos quando as defesas estão fracas ou têm difícil acesso, como na endocardite ou na neutropenia.
Resposta
D · Os bactericidas matam as bactérias; os bacteriostáticos param o crescimento e dependem do sistema imunológico para eliminá-las
7.Farmacologia
Resposta: B · Tosse seca
Porque é esta a resposta
A ECA também degrada a bradicinina. Quando é inibida, a bradicinina se acumula nas vias aéreas e causa tosse seca persistente em alguns pacientes.
Resposta
B · Tosse seca
8.Farmacologia
Resposta: A · Seu metabólito norpetidina se acumula e pode causar convulsões
Porque é esta a resposta
A norpetidina é excretada pelo rim e é um estimulante do SNC. Quando se acumula, causa tremor, agitação e convulsões, por isso outros opioides são preferidos.
Resposta
A · Seu metabólito norpetidina se acumula e pode causar convulsões
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 20 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|32 − 40| = 8 mmHg → 0,8 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·0,8 = 20 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 20 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: acidose respiratória associada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg
Compare
medido: 48 mmHg → acidose respiratória associada
Resposta
acidose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,397 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,42/√1,12 = 0,42/1,058 = 0,397 s
Resposta
QTc = 0,397 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (397 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia ventricular
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,40 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
taquicardia ventricular
Resposta
taquicardia ventricular
Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,38
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Sensibilidade e especificidade
Se = 228/340 = 0,6706
Sp = 1357/1560 = 0,8699
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,6706)/0,8699 = 0,3787 ≈ 0,38
Resposta
LR− = 0,38
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 59,8 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.