Ciências Médicas: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Interpretação de gasometria arterial

Valores normais
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratório: PaCO₂ oposto ao pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual ao pH
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose metabólica
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Hiato aniônico
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Hiato corrigido pela albumina
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Razão delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Relação P/F
PaO₂/FiO₂
Equação do gás alveolar
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidade sérica
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

  1. Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
  2. Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
  3. Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
  4. Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.

Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)

Método

  1. Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
  2. Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
  3. Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
  4. Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
  5. Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.

Estatística da prática baseada em evidências

Sensibilidade e especificidade
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores preditivos
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Acurácia
(a + d)/n
Razões de verossimilhança
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP na prevalência p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Chance
chance = p/(1 − p); p = chance/(1 + chance); chance pós-teste = chance pré-teste × RV
Medidas de risco
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necessário para tratar
NNT = 1/RAR, arredondado para cima; NND = 1/(TEE − TEC)
Razão de chances
OR = ad/(bc)
Taxa de incidência
casos novos / pessoa-tempo

Método

  1. Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
  2. Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
  3. Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
  4. Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
  5. Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.

2Exercícios

1.Anatomia humanaMédia

Qual nervo inerva o diafragma?

  1. ANervo acessório
  2. BNervo frênico
  3. CNervos intercostais
  4. DNervo vago
2.Anatomia humanaDifícil

Em qual parte do intestino delgado a vitamina B12 e os sais biliares são absorvidos principalmente?

  1. AJejuno
  2. BÍleo terminal
  3. CDuodeno
  4. DCeco
3.Fisiologia humanaMédia

Pela lei de Poiseuille, se o raio de uma arteríola cai pela metade, sua resistência ao fluxo:

  1. AAumenta 4 vezes
  2. BDobra
  3. CCai pela metade
  4. DAumenta cerca de 16 vezes
4.Fisiologia humanaDifícil

A espirometria mostra VEF1 e CVF reduzidos, com relação VEF1/CVF normal ou alta. Que padrão é esse?

  1. AUm resultado normal em um idoso
  2. BUm padrão obstrutivo, como no enfisema ou na bronquite crônica
  3. CUm padrão restritivo, como na fibrose pulmonar
  4. DUm padrão obstrutivo, como na asma
5.MicrobiologiaMédia

Como as pessoas geralmente se infectam por Legionella pneumophila?

  1. ASendo picadas por um carrapato infectado
  2. BComendo frango malcozido ou derivados de leite não pasteurizado
  3. CPor transmissão pessoa a pessoa pelo beijo
  4. DInalando aerossóis de sistemas de água contaminados
6.MicrobiologiaDifícil

Por que as penicilinas são ineficazes contra Mycoplasma pneumoniae?

  1. AEle não tem parede celular sobre a qual a penicilina possa agir
  2. BTem uma camada espessa e cerosa de ácidos micólicos que bloqueia a entrada
  3. CProduz grandes quantidades de betalactamase
  4. DVive apenas dentro das hemácias
7.FarmacologiaMédia

Uma criança está iniciando metilfenidato para TDAH. Qual orientação é adequada?

  1. ADar a última dose ao deitar para ajudar a criança a dormir
  2. BEsperar ganho de peso como principal efeito colateral
  3. CDar o medicamento apenas nos fins de semana
  4. DDar as doses no início do dia e monitorar o apetite e o crescimento
8.FarmacologiaDifícil

Por que as infusões de propofol exigem técnica asséptica rigorosa e tempo limitado de infusão do mesmo frasco?

  1. ASua emulsão lipídica permite o crescimento de bactérias se for contaminada
  2. BO propofol fica mais potente quanto mais tempo fica pendurado
  3. CA exposição à luz transforma o propofol em um opioide
  4. DO propofol se decompõe em um gás tóxico após algumas horas
9.Interpretação de gasometria arterialMédia

Valores de treino: Na⁺ 130 mmol/L, glicose 7,9 mmol/L e ureia 5,2 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.

Na⁺ 130 mmol/Lglicose 7,9 mmol/Lureia 5,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil

Valores de treino: Na⁺ 142, Cl⁻ 113, HCO₃⁻ 14 mmol/L e albumina 28 g/L. Encontre o hiato aniônico corrigido pela albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).

Na⁺ 142 mmol/LCl⁻ 113 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/Lalbumina 28 g/L
AGc = mmol/L
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
II25 mm/s · 10 mm/mV

Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
II25 mm/s · 10 mm/mVbloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo IIbloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)bradicardia sinusal

Interprete este traçado da derivação II. Que interpretação você consegue defender a partir deste único traçado? Clique na sua resposta.

derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
  1. 1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
  2. 2bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
  3. 3bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
  4. 4bradicardia sinusal
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
eventosem eventototaltratamento24106130abcontrole2585110cd

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 130 pacientes receberam um novo tratamento e 110 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.

tratamento: 24/130controle: 25/110
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
testedoença presentedoença ausentetotalpositiva?negativatotal10 000

Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 80% e especificidade de 95%. A prevalência da doença é de 15%. Quantos resultados positivos n₊ são esperados no total?

N = 10 000p = 15%Se = 80%Sp = 95%
n₊ =

3Soluções

1.Anatomia humana

Resposta: B · Nervo frênico

Porque é esta a resposta

O nervo frênico (raízes C3–C5) é a inervação motora do diafragma. Por isso, uma lesão medular cervical alta, acima de C3, interrompe a respiração espontânea.

Resposta

B · Nervo frênico
2.Anatomia humana

Resposta: B · Íleo terminal

Porque é esta a resposta

O íleo terminal absorve a vitamina B12 (ligada ao fator intrínseco) e reabsorve os sais biliares. O duodeno absorve principalmente ferro.

Resposta

B · Íleo terminal
3.Fisiologia humana

Resposta: D · Aumenta cerca de 16 vezes

Porque é esta a resposta

A resistência é proporcional a 1/r⁴, então reduzir o raio à metade aumenta a resistência em 2⁴ = 16. Por isso pequenas mudanças no diâmetro das arteríolas controlam tão fortemente o fluxo sanguíneo.

Resposta

D · Aumenta cerca de 16 vezes
4.Fisiologia humana

Resposta: C · Um padrão restritivo, como na fibrose pulmonar

Porque é esta a resposta

Na doença restritiva, os pulmões são pequenos ou rígidos, então VEF1 e CVF caem, mas a relação se mantém. A obstrução reduz o VEF1 mais que a CVF.

Resposta

C · Um padrão restritivo, como na fibrose pulmonar
5.Microbiologia

Resposta: D · Inalando aerossóis de sistemas de água contaminados

Porque é esta a resposta

Legionella cresce em sistemas de água morna. As pessoas inalam aerossóis contaminados e podem desenvolver a doença dos legionários, uma pneumonia grave. Geralmente não se transmite de pessoa a pessoa.

Resposta

D · Inalando aerossóis de sistemas de água contaminados
6.Microbiologia

Resposta: A · Ele não tem parede celular sobre a qual a penicilina possa agir

Porque é esta a resposta

Mycoplasma não tem parede celular, então os betalactâmicos não têm alvo. Usam-se em seu lugar macrolídeos ou tetraciclinas, que agem no ribossomo.

Resposta

A · Ele não tem parede celular sobre a qual a penicilina possa agir
7.Farmacologia

Resposta: D · Dar as doses no início do dia e monitorar o apetite e o crescimento

Porque é esta a resposta

Os estimulantes podem causar insônia, então as doses são dadas de manhã e no início da tarde. A redução do apetite pode atrasar o crescimento, por isso altura e peso são acompanhados.

Resposta

D · Dar as doses no início do dia e monitorar o apetite e o crescimento
8.Farmacologia

Resposta: A · Sua emulsão lipídica permite o crescimento de bactérias se for contaminada

Porque é esta a resposta

O propofol é formulado em uma emulsão de óleo de soja, que é um bom meio de cultura para bactérias. Propofol contaminado já causou sepse, por isso é manuseado de forma asséptica, e equipos e frascos são trocados em intervalos definidos.

Resposta

A · Sua emulsão lipídica permite o crescimento de bactérias se for contaminada
9.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: Osm = 273 mOsm/kg

Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.

Osmolalidade calculada

Osm = 2·130 + 7,9 + 5,2 = 273,1 ≈ 273 mOsm/kg

Resposta

Osm = 273 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial

Resposta: AGc = 18 mmol/L

Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.

Hiato aniônico

AG = 142 − (113 + 14) = 15

Correção para a albumina

15 + 0,25·(40 − 28) = 18 mmol/L

Resposta

AGc = 18 mmol/L

Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.

11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: QTc = 0,401 s

QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.

Meça

QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s

Fórmula de Bazett

QTc = 0,34/√0,72 = 0,34/0,8485 = 0,401 s

Resposta

QTc = 0,401 s

Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (401 ms)

12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG

Resposta: bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)

Bloqueio AV 2:1: com duas ondas P para cada QRS, duas ondas P conduzidas nunca se seguem, então não dá para ver se o PR se alongaria (tipo I) ou permaneceria constante (tipo II) antes de uma onda P não conduzida. A partir de um único traçado, ele é chamado de bloqueio AV 2:1; um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução define o tipo. Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas nenhum dos dois prova isso.

Cinco passos

1. Frequência: R–R = 42 quadrados pequenos, 1500 ÷ 42 ≈ 36 por minuto.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,68 s.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,84 s, 71 por minuto), duas para cada QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,18 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).

Por que o tipo fica em aberto

Uma onda P a cada duas não é conduzida, então duas batidas conduzidas nunca se seguem e um PR que se alonga nunca poderia aparecer.
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)

Resposta

bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)

Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas só um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução decide.

13.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: NNT = 24

Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.

Taxas de eventos

EER = 24/130 = 0,1846
CER = 25/110 = 0,2273

Número necessário para tratar

ARR = 0,2273 − 0,1846 = 0,04266
NNT = 1/0,04266 = 23,44 → 24

Resposta

NNT = 24

Tratar 24 pacientes previne cerca de um evento.

14.Estatística da prática baseada em evidências

Resposta: n₊ = 1625

Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.

Com e sem a doença

10 000·0,15 = 1500
10 000 − 1500 = 8500

Todos os resultados positivos

TP = 1500·0,8 = 1200
FP = 8500·0,05 = 425
n₊ = 1200 + 425 = 1625

Resposta

n₊ = 1625

Dos 1625 positivos, apenas 1200 têm a doença (VPP 73,8%).

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