Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual artéria é usada com mais frequência para sentir o pulso no punho?
AArtéria braquial
BArtéria axilar
CArtéria ulnar
DArtéria radial
2.Anatomia humanaDifícil
Após uma fratura da diáfise do úmero, um paciente não consegue estender o punho e os dedos ("mão caída"). Qual nervo provavelmente foi lesado?
ANervo ulnar
BNervo axilar
CNervo mediano
DNervo radial
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é a faixa normal do pH do sangue arterial?
A7,00 a 7,20
B7,50 a 7,65
C7,35 a 7,45
D6,80 a 7,00
4.Fisiologia humanaDifícil
Uma jovem tem fraqueza muscular que piora com o uso repetido e melhora com um inibidor da acetilcolinesterase. Qual é o mecanismo mais provável?
APerda de neurônios motores na medula espinal
BAnticorpos contra os receptores de acetilcolina na junção neuromuscular
CUm defeito na proteína distrofina do músculo
DDesmielinização de tratos do sistema nervoso central
5.MicrobiologiaMédia
Qual é o principal fator de virulência de Streptococcus pneumoniae, e o alvo de suas vacinas?
ASua toxina semelhante à colérica
BSua cápsula polissacarídica
CSeus endósporos
DSeus flagelos
6.MicrobiologiaDifícil
Qual processo pode produzir um subtipo totalmente novo de influenza A capaz de causar uma pandemia?
ATransformação com DNA livre
BConversão lisogênica por um bacteriófago
CMudança antigênica (shift) por rearranjo de segmentos gênicos
DDeriva antigênica (drift) pelo acúmulo gradual de mutações pontuais
7.FarmacologiaMédia
Qual orientação sobre antiepilépticos é mais importante?
AParar o medicamento quando passar uma semana inteira sem crises
BNão interromper o medicamento de repente, pois isso pode desencadear crises graves
CO álcool não tem efeito sobre o controle das crises
DTomar uma dose dobrada se sentir que uma crise vai começar
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente com cirrose hepática grave toma propranolol oral, um medicamento com alto metabolismo de primeira passagem. Qual efeito é esperado?
AMenos medicamento é absorvido no intestino, então é necessária uma dose maior
BO medicamento é excretado mais rápido pelo rim e age por menos tempo
CMais medicamento chega à circulação, então pode ser necessária uma dose menor
DO efeito de primeira passagem aumenta e o medicamento fica inativo
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória crônica, HCO₃⁻ sobe 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um bloqueio atrioventricular, portanto os átrios e os ventrículos batem em frequências diferentes. Meça o intervalo P–P e encontre a frequência atrial em batimentos por minuto (método de 1500, número inteiro).
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
frequência atrial = bpm
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste tem sensibilidade de 78% e especificidade de 68%. Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
Se = 78%Sp = 68%
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 93% e especificidade de 84%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 0,5%. Encontre o valor preditivo negativo NPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 93%Sp = 84%p = 0,5%
NPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Artéria radial
Porque é esta a resposta
A artéria radial é superficial no lado do polegar do punho, sobre o rádio, o que torna o pulso fácil de sentir.
Resposta
D · Artéria radial
2.Anatomia humana
Resposta: D · Nervo radial
Porque é esta a resposta
O nervo radial corre no sulco do nervo radial (sulco espiral) da diáfise umeral. Ele inerva os extensores do punho e dos dedos, então a lesão causa mão caída.
Resposta
D · Nervo radial
3.Fisiologia humana
Resposta: C · 7,35 a 7,45
Porque é esta a resposta
O pH arterial normal é 7,35–7,45. Abaixo de 7,35 há acidemia e acima de 7,45, alcalemia.
Resposta
C · 7,35 a 7,45
4.Fisiologia humana
Resposta: B · Anticorpos contra os receptores de acetilcolina na junção neuromuscular
Porque é esta a resposta
Na miastenia gravis, autoanticorpos reduzem o número de receptores de acetilcolina funcionais. Bloquear a acetilcolinesterase deixa mais ACh para se ligar aos receptores restantes.
Resposta
B · Anticorpos contra os receptores de acetilcolina na junção neuromuscular
5.Microbiologia
Resposta: B · Sua cápsula polissacarídica
Porque é esta a resposta
A cápsula protege S. pneumoniae da fagocitose. Há muitos tipos capsulares, e as vacinas pneumocócicas contêm polissacarídeos capsulares dos mais comuns.
Resposta
B · Sua cápsula polissacarídica
6.Microbiologia
Resposta: C · Mudança antigênica (shift) por rearranjo de segmentos gênicos
Porque é esta a resposta
Quando dois vírus influenza A diferentes infectam a mesma célula, seus segmentos podem se misturar, gerando novas combinações de hemaglutinina ou neuraminidase. Poucas pessoas são imunes, por isso podem seguir-se pandemias. A deriva causa as mudanças anuais menores.
Resposta
C · Mudança antigênica (shift) por rearranjo de segmentos gênicos
7.Farmacologia
Resposta: B · Não interromper o medicamento de repente, pois isso pode desencadear crises graves
Porque é esta a resposta
A retirada abrupta de antiepilépticos pode causar crises de rebote e até estado de mal epiléptico. Qualquer mudança é feita gradualmente, sob supervisão médica.
Resposta
B · Não interromper o medicamento de repente, pois isso pode desencadear crises graves
8.Farmacologia
Resposta: C · Mais medicamento chega à circulação, então pode ser necessária uma dose menor
Porque é esta a resposta
Na cirrose, o fígado remove uma parte menor da dose oral na primeira passagem, em parte porque o sangue desvia do fígado por shunts. A biodisponibilidade e os níveis plasmáticos aumentam, então as doses desses medicamentos muitas vezes precisam ser reduzidas.
Resposta
C · Mais medicamento chega à circulação, então pode ser necessária uma dose menor
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 29,25 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|55 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,5 = 29,25 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 29,25 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: AGc = 16,5 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 136 − (109 + 14) = 13
Correção para a albumina
13 + 0,25·(40 − 26) = 16,5 mmol/L
Resposta
AGc = 16,5 mmol/L
Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,472 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,50/√1,12 = 0,50/1,058 = 0,472 s
Resposta
QTc = 0,472 s
Acima dos limites usuais, tanto para homens (cerca de 0,45 s) quanto para mulheres (cerca de 0,46 s): prolongado. (472 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: frequência atrial = 68 bpm
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Frequência atrial
P–P = 22 quadrados pequenos = 0,88 s → 1500 ÷ 22 = 68,18 ≈ 68 por minuto
Frequência ventricular
5 complexos QRS em 6 s × 10 = 50 por minuto
Resposta
frequência atrial = 68 bpm
Resposta
frequência atrial = 68 bpm
Segundo grau tipo I (Wenckebach): 3 ondas P para cada 2 complexos QRS.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,32
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,78)/0,68 = 0,3235 ≈ 0,32
Resposta
LR− = 0,32
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NPV = 100 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.