Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual estrutura produz a maior parte do líquido cerebrospinal?
AGranulações aracnóideas
BGlândula pineal
CPia-máter
DPlexo corioide
2.Anatomia humanaDifícil
Uma facada secciona a metade esquerda da medula espinal em T10. Qual padrão de perda se espera abaixo da lesão?
AFraqueza e perda da propriocepção à esquerda, perda da dor e da temperatura à direita
BFraqueza e perda da propriocepção à direita, perda da dor e da temperatura à esquerda
CPerda apenas da dor e da temperatura dos dois lados
DPerda de toda a sensibilidade e do movimento só à esquerda
3.Fisiologia humanaMédia
A albumina plasmática baixa, como na doença hepática grave, causa edema principalmente porque:
AOs capilares se tornam impermeáveis
BA drenagem linfática aumenta
CA pressão oncótica do plasma cai
DA pressão hidrostática capilar cai
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual adaptação se desenvolve ao longo de dias a semanas em grande altitude?
AMenor ventilação para economizar oxigênio
BAumento da retenção renal de bicarbonato
CNíveis mais altos de eritropoetina e mais hemácias
DQueda do hematócrito
5.MicrobiologiaMédia
A transferência de genes bacterianos de uma bactéria para outra por um vírus chama-se:
ATransdução
BConjugação
CTranscrição
DTransformação
6.MicrobiologiaDifícil
No experimento de Griffith de 1928, camundongos morreram após injeção de pneumococos lisos (S) mortos pelo calor misturados a pneumococos rugosos (R) vivos. O que isso mostrou?
AOs pneumococos rugosos são sempre mais virulentos que os lisos
BO calor não mata pneumococos
CUm "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
DOs vírus transportam genes entre bactérias
7.FarmacologiaMédia
Um paciente vai receber a primeira dose de cefuroxima IV. Qual pergunta é mais importante antes de administrá-la?
A"O senhor tomou paracetamol hoje?"
B"O senhor já teve alguma reação à penicilina ou a outro antibiótico?"
C"O senhor comeu alguma coisa nas últimas duas horas?"
D"O senhor prefere o soro no braço esquerdo ou no direito?"
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso de dissulfiram fica com rubor, náuseas e palpitações após usar um enxaguante bucal. Qual é a causa mais provável?
AHipoglicemia por ter pulado o café da manhã
BO álcool do enxaguante causou uma reação dissulfiram-álcool
CToxicidade do dissulfiram por tomar comprimidos demais por engano
DAlergia ao aroma de menta do enxaguante
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 134 mmol/L, glicose 30,5 mmol/L e ureia 5,9 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Na⁺ 134 mmol/Lglicose 30,5 mmol/Lureia 5,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica: pH 7,17, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L. Compare o valor medido de PaCO₂ com a fórmula de Winter. Clique na sua interpretação.
pH 7,17PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1compensação adequada
2acidose respiratória associada
3alcalose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação atrial
2taquicardia sinusal
3flutter atrial, condução 2:1
4flutter atrial, condução 3:1
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Este paciente tem um marca-passo. Interprete o traçado da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo juncional
2ritmo de marca-passo de dupla câmara (AV)
3ritmo idioventricular
4ritmo de marca-passo, falha de captura
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 220 pacientes com uma doença (casos) e 320 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 91b = 83c = 129d = 237
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um tratamento reduz o risco de um evento em 10% em termos relativos (RRR = 10%). Em um grupo de pacientes, o risco sem tratamento (TEC) é de 10% em cinco anos. Encontre o número necessário para tratar NNT durante cinco anos para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
RRR = 10%CER = 10%
NNT =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Plexo corioide
Porque é esta a resposta
O plexo corioide dos ventrículos secreta a maior parte do LCR. O LCR é reabsorvido para o sangue venoso pelas granulações aracnóideas.
Resposta
D · Plexo corioide
2.Anatomia humana
Resposta: A · Fraqueza e perda da propriocepção à esquerda, perda da dor e da temperatura à direita
Porque é esta a resposta
Na síndrome de Brown-Séquard, o trato corticospinal e as colunas dorsais são perdidos do mesmo lado, enquanto o trato espinotalâmico, que cruza perto da entrada, causa perda contralateral da dor e da temperatura.
Resposta
A · Fraqueza e perda da propriocepção à esquerda, perda da dor e da temperatura à direita
3.Fisiologia humana
Resposta: C · A pressão oncótica do plasma cai
Porque é esta a resposta
A albumina gera a maior parte da pressão oncótica do plasma, que puxa o líquido de volta para os capilares. Quando ela cai, mais líquido permanece nos tecidos.
Resposta
C · A pressão oncótica do plasma cai
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Níveis mais altos de eritropoetina e mais hemácias
Porque é esta a resposta
A hipóxia estimula a EPO e a produção de hemácias, aumentando a capacidade de transporte de oxigênio. A hiperventilação causa alcalose, que os rins compensam excretando bicarbonato.
Resposta
C · Níveis mais altos de eritropoetina e mais hemácias
5.Microbiologia
Resposta: A · Transdução
Porque é esta a resposta
Na transdução, um bacteriófago empacota acidentalmente DNA bacteriano e o entrega à próxima célula que infecta. A transformação é a captação de DNA livre e a conjugação usa contato direto.
Resposta
A · Transdução
6.Microbiologia
Resposta: C · Um "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
Porque é esta a resposta
Algo da cepa S morta transformou bactérias R vivas em bactérias S virulentas e formadoras de cápsula. Avery, MacLeod e McCarty mostraram depois que esse princípio transformante era o DNA.
Resposta
C · Um "princípio transformante" de bactérias mortas podia transformar bactérias inofensivas em virulentas
7.Farmacologia
Resposta: B · "O senhor já teve alguma reação à penicilina ou a outro antibiótico?"
Porque é esta a resposta
O histórico de alergias deve ser verificado antes da primeira dose de qualquer antibiótico. As cefalosporinas compartilham o anel betalactâmico com as penicilinas, então um histórico de alergia grave à penicilina é importante.
Resposta
B · "O senhor já teve alguma reação à penicilina ou a outro antibiótico?"
8.Farmacologia
Resposta: B · O álcool do enxaguante causou uma reação dissulfiram-álcool
Porque é esta a resposta
As reações ao dissulfiram podem ocorrer com pequenas quantidades de álcool em enxaguantes bucais, xaropes para tosse, molhos ou loções pós-barba. Os pacientes são orientados a verificar os rótulos e evitar todos os produtos que contenham álcool.
Resposta
B · O álcool do enxaguante causou uma reação dissulfiram-álcool
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 304 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·134 + 30,5 + 5,9 = 304,4 ≈ 304 mOsm/kg
Resposta
Osm = 304 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: acidose respiratória associada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
Compare
medido: 37 mmHg → acidose respiratória associada
Resposta
acidose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: flutter atrial, condução 3:1
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,60 s.
3. Ondas P: ausentes; ondas de flutter regulares em dente de serra a cada 0,20 s (300 por minuto), 3 para cada QRS.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
flutter atrial, condução 3:1
Resposta
flutter atrial, condução 3:1
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo de marca-passo de dupla câmara (AV)
Ritmos de marca-passo: o impulso de um marca-passo aparece como uma espícula de estimulação vertical e estreita. Depois de uma espícula ventricular, o QRS é largo (0,12 s ou mais), porque o impulso se propaga do eletrodo pelo músculo em vez de pelo sistema de condução; na estimulação do ventrículo direito, ele costuma ser predominantemente negativo na derivação II. Uma espícula antes de cada onda P significa estimulação atrial, e um marca-passo de dupla câmara (AV) mostra uma espícula atrial e uma onda P e, depois do atraso AV programado, uma espícula ventricular e um QRS largo. Captura significa que cada espícula é seguida por uma despolarização. A falha de captura é uma espícula sem onda P ou QRS depois dela; a falha de sensibilidade (espículas que ignoram os batimentos próprios do paciente) e a falha de estimulação (nenhuma espícula quando era esperada) são as outras disfunções clássicas.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,00 s.
3. Ondas P: cada onda P segue a sua própria espícula de estimulação (estimulação atrial).
4. Intervalo AV: a segunda espícula vem 0,18 s depois da primeira (o atraso AV programado).
5. QRS: 0,14 s, largo, logo após a segunda espícula (estimulação ventricular).
Interpretação
ritmo de marca-passo de dupla câmara (AV)
Resposta
ritmo de marca-passo de dupla câmara (AV)
O QRS estimulado é largo por natureza; não o chame de bloqueio de ramo nem de ritmo ventricular.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 2,01
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 91/129 = 0,7054
controles: 83/237 = 0,3502
Razão de chances
OR = (91·237)/(83·129) = 2,014 ≈ 2,01
Resposta
OR = 2,01
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 100
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Redução absoluta do risco
ARR = 0,1·0,1 = 0,01
Número necessário para tratar
NNT = 1/0,01 = 100 → 100
Resposta
NNT = 100
O mesmo efeito relativo dá um NNT menor quando o risco basal é maior.