Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual parte do encéfalo é a principal responsável pela coordenação e pelo equilíbrio?
ATálamo
BCerebelo
CHipotálamo
DBulbo
2.Anatomia humanaDifícil
Por que o polo proximal do escafoide corre risco de necrose avascular após uma fratura da cintura?
ASua única artéria passa pelo semilunar
BSua irrigação entra principalmente pela extremidade distal
CNão tem nenhuma irrigação sanguínea
DÉ drenado por uma única veia que coagula com facilidade
3.Fisiologia humanaMédia
Quais receptores respondem principalmente a uma queda dos níveis arteriais de oxigênio?
AReceptores de estiramento nos pulmões
BQuimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
CBarorreceptores no seio carotídeo
DQuimiorreceptores centrais no bulbo
4.Fisiologia humanaDifícil
Por que um paciente com intoxicação por monóxido de carbono pode ter PaO₂ normal, mas hipóxia tecidual grave?
AO CO bloqueia a difusão através da parede alveolar
BO CO reduz a pressão barométrica nos alvéolos
CO CO impede o oxigênio de se dissolver no plasma
DO CO ocupa os sítios de ligação da hemoglobina, então o conteúdo de oxigênio cai
5.MicrobiologiaMédia
Qual bactéria é a causa mais comum de úlceras no estômago?
AClostridioides difficile
BHelicobacter pylori
CEscherichia coli
DStaphylococcus aureus
6.MicrobiologiaDifícil
Por que Chlamydia trachomatis costuma ser diagnosticada por testes de amplificação de ácidos nucleicos em vez de cultura de rotina em ágar?
AMorre imediatamente na presença de oxigênio
BÉ grande demais para crescer em placas de ágar
CÉ um vírus e não tem DNA
DÉ uma bactéria intracelular obrigatória que não cresce em meios comuns
7.FarmacologiaMédia
Um paciente tem insuficiência renal grave. Um medicamento é excretado principalmente inalterado na urina. Qual é o ajuste usual?
ADar o medicamento por via oral em vez de intravenosa
BNenhuma mudança, porque o fígado assume a função
CAumentar a dose para compensar a má absorção
DReduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses
8.FarmacologiaDifícil
Antes de iniciar rituximabe, os pacientes são testados para hepatite B. Por quê?
AO rituximabe pode reativar a hepatite B e causar insuficiência hepática
BA infecção por hepatite B torna o rituximabe completamente ineficaz
CO rituximabe é produzido a partir do vírus da hepatite B
DO rituximabe é uma vacina contra a hepatite B
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 129 mmol/L, glicose 19,7 mmol/L e ureia 24,2 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de primeiro grau
2fibrilação atrial
3ritmo sinusal com ESV
4ritmo sinusal normal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 560 pacientes receberam um novo tratamento e 920 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o risco relativo RR do evento com o tratamento. Arredonde para duas casas decimais.
tratamento: 37/560controle: 101/920
RR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 96% e especificidade de 79%. A prevalência da doença é de 11%. Quantos resultados falso-positivos FP são esperados?
N = 10 000p = 11%Se = 96%Sp = 79%
FP =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Cerebelo
Porque é esta a resposta
O cerebelo ajusta finamente o movimento, a postura e o equilíbrio. A lesão causa ataxia e marcha instável.
Resposta
B · Cerebelo
2.Anatomia humana
Resposta: B · Sua irrigação entra principalmente pela extremidade distal
Porque é esta a resposta
Os ramos da artéria radial entram no escafoide principalmente pela parte distal e fluem de forma retrógrada. Uma fratura da cintura pode isolar o polo proximal, causando necrose avascular.
Resposta
B · Sua irrigação entra principalmente pela extremidade distal
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
Porque é esta a resposta
Os corpos carotídeos e aórticos detectam PaO₂ baixa (e também CO₂ e H⁺ altos). Os quimiorreceptores centrais respondem ao CO₂, mas não diretamente ao oxigênio.
Resposta
B · Quimiorreceptores periféricos nos corpos carotídeos e aórticos
4.Fisiologia humana
Resposta: D · O CO ocupa os sítios de ligação da hemoglobina, então o conteúdo de oxigênio cai
Porque é esta a resposta
O CO se liga à hemoglobina com muito mais força que o oxigênio e desvia a curva para a esquerda. O O₂ dissolvido (PaO₂) é normal, mas o conteúdo total de oxigênio e sua liberação para os tecidos caem bruscamente.
Resposta
D · O CO ocupa os sítios de ligação da hemoglobina, então o conteúdo de oxigênio cai
5.Microbiologia
Resposta: B · Helicobacter pylori
Porque é esta a resposta
H. pylori coloniza a mucosa do estômago e produz urease para neutralizar o ácido localmente. Causa a maioria das úlceras pépticas e é tratada com antibióticos mais um IBP.
Resposta
B · Helicobacter pylori
6.Microbiologia
Resposta: D · É uma bactéria intracelular obrigatória que não cresce em meios comuns
Porque é esta a resposta
Chlamydia só se replica dentro de células hospedeiras, por isso não pode ser cultivada em ágar. Os NAATs, como a PCR em urina ou swabs, são sensíveis e constituem o teste diagnóstico padrão.
Resposta
D · É uma bactéria intracelular obrigatória que não cresce em meios comuns
7.Farmacologia
Resposta: D · Reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses
Porque é esta a resposta
Quando a depuração renal cai, os medicamentos excretados pelo rim se acumulam. A dose é reduzida ou dada com menos frequência, orientada pela função renal e, quando possível, pelos níveis do medicamento.
Resposta
D · Reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses
8.Farmacologia
Resposta: A · O rituximabe pode reativar a hepatite B e causar insuficiência hepática
Porque é esta a resposta
O rituximabe destrói as células B CD20-positivas, enfraquecendo o controle da hepatite B latente. A reativação pode causar hepatite fulminante, então os portadores recebem monitoramento ou profilaxia antiviral.
Resposta
A · O rituximabe pode reativar a hepatite B e causar insuficiência hepática
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 302 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·129 + 19,7 + 24,2 = 301,9 ≈ 302 mOsm/kg
Resposta
Osm = 302 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: AGc = 16,5 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 141 − (108 + 22) = 11
Correção para a albumina
11 + 0,25·(40 − 18) = 16,5 mmol/L
Resposta
AGc = 16,5 mmol/L
Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo sinusal com ESV
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Cinco passos
1. Frequência: 7 complexos QRS em 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: regular (0,92 s), exceto pelos batimentos precoces e a pausa após cada um deles.
3. Ondas P: positivas antes de todo QRS estreito; nenhuma antes dos batimentos largos precoces.
4. Intervalo PR: 0,16 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s nos batimentos sinusais; os batimentos precoces são largos (0,14 s) e bizarros, com a onda T apontando no sentido oposto.
Interpretação
ritmo sinusal com ESV
Resposta
ritmo sinusal com ESV
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: Intervalo PR
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,92 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,34 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
Intervalo PR → bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Resposta
Intervalo PR
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: RR = 0,6
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 37/560 = 0,06607
CER = 101/920 = 0,1098
Risco relativo
RR = 0,06607/0,1098 = 0,6018 ≈ 0,6
Resposta
RR = 0,6
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: FP = 1869
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Com e sem a doença
10 000·0,11 = 1100
10 000 − 1100 = 8900
Falsos positivos
FP = 8900·0,21 = 1869
Resposta
FP = 1869
Dos 2925 positivos, apenas 1056 têm a doença (VPP 36,1%).