Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo é comprimido na síndrome do túnel do carpo?
ANervo musculocutâneo
BNervo radial
CNervo mediano
DNervo ulnar
2.Anatomia humanaDifícil
Por que uma fratura desviada do colo do fêmur traz alto risco de necrose avascular da cabeça do fêmur?
ASecciona o tronco principal da artéria femoral
BRompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
CLesa o nervo isquiático que controla o fluxo sanguíneo
DObstrui a veia femoral e causa congestão
3.Fisiologia humanaMédia
Pela lei de Poiseuille, se o raio de uma arteríola cai pela metade, sua resistência ao fluxo:
ACai pela metade
BAumenta cerca de 16 vezes
CAumenta 4 vezes
DDobra
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual adaptação se desenvolve ao longo de dias a semanas em grande altitude?
AMenor ventilação para economizar oxigênio
BNíveis mais altos de eritropoetina e mais hemácias
CQueda do hematócrito
DAumento da retenção renal de bicarbonato
5.MicrobiologiaMédia
Qual afirmação é um dos postulados de Koch?
AO organismo também deve ser encontrado em pessoas saudáveis
BO organismo deve ser visível a olho nu
CO organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
DA doença deve responder a antibióticos
6.MicrobiologiaDifícil
Por que um teste de anticorpos para HIV pode ser negativo nas primeiras semanas após a infecção?
ANas primeiras semanas, o vírus se esconde apenas nas hemácias
BO corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
COs anticorpos são destruídos pelos reagentes do teste
DO HIV não estimula nenhuma produção de anticorpos
7.FarmacologiaMédia
Macrolídeos como a claritromicina agem:
ALigando-se à subunidade ribossômica 50S para inibir a síntese de proteínas
BInibindo a síntese da parede celular
CBloqueando a síntese de ácido fólico
DInibindo a DNA girase
8.FarmacologiaDifícil
Uma paciente com miastenia gravis tomou doses extras de piridostigmina. Agora tem fraqueza crescente, salivação intensa, sudorese, pupilas pequenas e diarreia. Qual é a causa mais provável?
ACrise colinérgica por excesso de anticolinesterásico
BCrise miastênica por falta de anticolinesterásico
CUm AVC sem relação com o medicamento
DUma reação alérgica à piridostigmina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 16 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Valores de treino: Na⁺ 140, Cl⁻ 88 e HCO₃⁻ 16 mmol/L. Calcule a razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dê duas casas decimais.
Na⁺ 140 mmol/LCl⁻ 88 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
razão delta =
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo juncional
2bradicardia sinusal
3taquicardia sinusal
4ritmo sinusal normal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Este paciente tem um marca-passo. Interprete o traçado da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
2ritmo de marca-passo, falha de captura
3ritmo de marca-passo de dupla câmara (AV)
4ritmo idioventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em uma coorte, grupos de pessoas foram acompanhados por períodos diferentes (veja a tabela: número de pessoas e anos de acompanhamento de cada um). Durante o acompanhamento, ocorreram 36 casos novos. Encontre a taxa de incidência IR por 1000 pessoas-ano. Arredonde para uma casa decimal.
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 20% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 60% e especificidade de 84% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 20%Se = 60%Sp = 84%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Nervo mediano
Porque é esta a resposta
O nervo mediano passa pelo túnel do carpo sob o retináculo dos flexores; a compressão causa formigamento no polegar, indicador e dedo médio.
Resposta
C · Nervo mediano
2.Anatomia humana
Resposta: B · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
Porque é esta a resposta
A cabeça do fêmur é irrigada principalmente pelos ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial, que correm ao longo do colo. Uma fratura desviada do colo os rompe e a cabeça pode necrosar.
Resposta
B · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Aumenta cerca de 16 vezes
Porque é esta a resposta
A resistência é proporcional a 1/r⁴, então reduzir o raio à metade aumenta a resistência em 2⁴ = 16. Por isso pequenas mudanças no diâmetro das arteríolas controlam tão fortemente o fluxo sanguíneo.
Resposta
B · Aumenta cerca de 16 vezes
4.Fisiologia humana
Resposta: B · Níveis mais altos de eritropoetina e mais hemácias
Porque é esta a resposta
A hipóxia estimula a EPO e a produção de hemácias, aumentando a capacidade de transporte de oxigênio. A hiperventilação causa alcalose, que os rins compensam excretando bicarbonato.
Resposta
B · Níveis mais altos de eritropoetina e mais hemácias
5.Microbiologia
Resposta: C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
Porque é esta a resposta
Os postulados de Koch dizem que o micróbio deve ser encontrado em todos os casos, cultivado em cultura pura, causar a doença em um hospedeiro saudável e ser recuperado novamente desse hospedeiro. Alguns patógenos não podem ser cultivados, por isso os postulados têm limites.
Resposta
C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
6.Microbiologia
Resposta: B · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
Porque é esta a resposta
Os anticorpos levam várias semanas para aparecer. Testes combinados que também detectam o antígeno p24, ou testes para RNA viral, encurtam essa janela.
Resposta
B · O corpo ainda não produziu anticorpos suficientes para serem detectados
7.Farmacologia
Resposta: A · Ligando-se à subunidade ribossômica 50S para inibir a síntese de proteínas
Porque é esta a resposta
Os macrolídeos se ligam à subunidade 50S do ribossomo bacteriano e bloqueiam a síntese de proteínas. As fluoroquinolonas inibem a DNA girase e os betalactâmicos a parede celular.
Resposta
A · Ligando-se à subunidade ribossômica 50S para inibir a síntese de proteínas
8.Farmacologia
Resposta: A · Crise colinérgica por excesso de anticolinesterásico
Porque é esta a resposta
O excesso de acetilcolina causa sinais muscarínicos (salivação, sudorese, miose, diarreia) e fraqueza por despolarização. Na crise miastênica, a fraqueza ocorre sem esses sinais colinérgicos; ambas podem causar insuficiência respiratória.
Resposta
A · Crise colinérgica por excesso de anticolinesterásico
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
alcance: 30–34 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: razão delta = 3
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 140 − (88 + 16) = 36
Razão delta
(36 − 12)/(24 − 16) = 24/8 = 3
Resposta
razão delta = 3
Acima de 2: uma alcalose metabólica associada.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bradicardia sinusal
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,12 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
bradicardia sinusal
Resposta
bradicardia sinusal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo de marca-passo, falha de captura
Ritmos de marca-passo: o impulso de um marca-passo aparece como uma espícula de estimulação vertical e estreita. Depois de uma espícula ventricular, o QRS é largo (0,12 s ou mais), porque o impulso se propaga do eletrodo pelo músculo em vez de pelo sistema de condução; na estimulação do ventrículo direito, ele costuma ser predominantemente negativo na derivação II. Uma espícula antes de cada onda P significa estimulação atrial, e um marca-passo de dupla câmara (AV) mostra uma espícula atrial e uma onda P e, depois do atraso AV programado, uma espícula ventricular e um QRS largo. Captura significa que cada espícula é seguida por uma despolarização. A falha de captura é uma espícula sem onda P ou QRS depois dela; a falha de sensibilidade (espículas que ignoram os batimentos próprios do paciente) e a falha de estimulação (nenhuma espícula quando era esperada) são as outras disfunções clássicas.
Cinco passos
1. Frequência: 4 complexos QRS em 6 s, × 10 = 40 por minuto.
2. Ritmo: as espículas de estimulação são regulares (a cada 1,00 s), mas o R–R não é, porque falta um QRS após algumas espículas.
3. Ondas P: nenhuma visível.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,14 s e largo após as espículas capturadas; 2 espículas não são seguidas por um QRS (sem captura).
Interpretação
ritmo de marca-passo, falha de captura
Resposta
ritmo de marca-passo, falha de captura
Falha de captura: o marca-passo dispara, mas o coração não responde. Os livros-texto a tratam como urgente de comunicar, porque o paciente pode depender do marca-passo.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IR = 20,6 por 1000 pessoas-ano
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Pessoas-ano
PY = 300·4 + 50·5 + 200·1,5 = 1750
Taxa de incidência
IR = 36/1750·1000 = 20,6 por 1000 pessoas-ano
Resposta
IR = 20,6 por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 10,6 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.