Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Quais duas regiões da coluna adulta normalmente apresentam lordose (curvatura com concavidade voltada para trás)?
ATorácica e sacral
BCervical e lombar
CCervical e torácica
DTorácica e lombar
2.Anatomia humanaDifícil
Um paciente tem pálpebra caída, pupila dilatada e um olho que repousa "para baixo e para fora". Qual nervo provavelmente foi lesado?
ANervo troclear (IV)
BNervo óptico (II)
CNervo abducente (VI)
DNervo oculomotor (III)
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é o principal efeito da estimulação do nervo vago sobre o coração?
AAumenta a frequência cardíaca
BAumenta fortemente a contratilidade ventricular
CContrai as artérias coronárias
DReduz a frequência cardíaca
4.Fisiologia humanaDifícil
No início de uma febre, o paciente treme e sente frio, embora a temperatura corporal esteja subindo. Por quê?
AA sudorese já resfriou demais o corpo
BOs termorreceptores da pele são destruídos
COs pirógenos elevam o ponto de ajuste hipotalâmico acima da temperatura corporal atual
DO corpo perdeu a capacidade de produzir calor
5.MicrobiologiaMédia
Por que se recomenda às gestantes evitar queijos moles não pasteurizados?
AContêm lactose demais para o feto
BPodem conter ovos de tênia
CMuitas vezes contêm o vírus da hepatite C, que atravessa a placenta
DPodem conter Listeria, que pode prejudicar o feto
6.MicrobiologiaDifícil
Em 1854, John Snow rastreou um surto de cólera em Londres até a bomba d'água da Broad Street. Por que esse estudo é importante?
AMostrou que a cólera se transmite por água contaminada, fundando a epidemiologia moderna
BMostrou que a cólera se transmite pelo "ar ruim" (miasma)
CLevou diretamente à primeira vacina contra a cólera
DProvou que a cólera é causada por um vírus
7.FarmacologiaMédia
Um paciente com diabetes em uso de insulina é encontrado inconsciente, com glicemia muito baixa. Não há acesso IV. Qual medicamento uma pessoa treinada pode dar?
AGel de glicose oral despejado na boca
BGlucagon injetável ou em spray nasal
CAdrenalina intramuscular
DInsulina de ação rápida por via subcutânea
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente que toma sertralina começa a usar erva-de-são-joão para o desânimo. Qual é a principal preocupação?
ASíndrome serotoninérgica pela soma dos efeitos serotoninérgicos
BHipotensão grave pelo bloqueio dos receptores alfa
CSangramento por deficiência de vitamina K
DUma crise hipertensiva causada pela tiramina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória crônica, HCO₃⁻ sobe 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica: pH 7,19, PaCO₂ 19 mmHg (2,5 kPa), HCO₃⁻ 7 mmol/L. Compare o valor medido de PaCO₂ com a fórmula de Winter. Clique na sua interpretação.
pH 7,19PaCO₂ 19 mmHg (2,5 kPa)HCO₃⁻ 7 mmol/L
1compensação adequada
2acidose respiratória associada
3alcalose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação atrial
2flutter atrial, condução 2:1
3taquicardia ventricular
4taquicardia sinusal
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um novo teste foi comparado com o padrão de referência em um estudo (veja a tabela 2 × 2). Encontre a razão de verossimilhança negativa LR−. Arredonde para duas casas decimais.
a = 360b = 429c = 40d = 871
LR− =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Sem um medicamento, 39% dos pacientes têm um determinado efeito colateral durante um ano. O medicamento aumenta esse risco com um risco relativo de RR = 2,46. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam tomar o medicamento por um ano para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
controle 39%RR = 2,46
NNH =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Cervical e lombar
Porque é esta a resposta
As regiões cervical e lombar são lordóticas (curvaturas secundárias). As regiões torácica e sacral são cifóticas (curvaturas primárias).
Resposta
B · Cervical e lombar
2.Anatomia humana
Resposta: D · Nervo oculomotor (III)
Porque é esta a resposta
O nervo oculomotor inerva a maioria dos músculos do olho, o levantador da pálpebra superior e o constritor da pupila. A lesão deixa o reto lateral e o oblíquo superior sem oposição, então o olho vai para baixo e para fora.
Resposta
D · Nervo oculomotor (III)
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Reduz a frequência cardíaca
Porque é esta a resposta
O vago libera acetilcolina sobre receptores muscarínicos nos nós SA e AV, desacelerando os disparos do marca-passo e a condução AV.
Resposta
D · Reduz a frequência cardíaca
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Os pirógenos elevam o ponto de ajuste hipotalâmico acima da temperatura corporal atual
Porque é esta a resposta
Os pirógenos desencadeiam a produção de prostaglandina E₂ no hipotálamo, elevando o ponto de ajuste. Até a temperatura corporal atingir o novo ponto de ajuste, ocorrem respostas de ganho de calor, como os tremores.
Resposta
C · Os pirógenos elevam o ponto de ajuste hipotalâmico acima da temperatura corporal atual
5.Microbiologia
Resposta: D · Podem conter Listeria, que pode prejudicar o feto
Porque é esta a resposta
Listeria monocytogenes pode crescer em alimentos refrigerados e atravessar a placenta. Pode causar aborto espontâneo, natimorto ou infecção neonatal grave.
Resposta
D · Podem conter Listeria, que pode prejudicar o feto
6.Microbiologia
Resposta: A · Mostrou que a cólera se transmite por água contaminada, fundando a epidemiologia moderna
Porque é esta a resposta
Snow mapeou os casos ao redor da bomba e os ligou à sua água. A retirada da alavanca da bomba é um exemplo clássico do uso da epidemiologia para encontrar e eliminar uma fonte, antes de a bactéria ser identificada.
Resposta
A · Mostrou que a cólera se transmite por água contaminada, fundando a epidemiologia moderna
7.Farmacologia
Resposta: B · Glucagon injetável ou em spray nasal
Porque é esta a resposta
O glucagon degrada o glicogênio hepático e eleva a glicemia. Nada é dado por via oral a um paciente inconsciente, pelo risco de engasgo e aspiração.
Resposta
B · Glucagon injetável ou em spray nasal
8.Farmacologia
Resposta: A · Síndrome serotoninérgica pela soma dos efeitos serotoninérgicos
Porque é esta a resposta
A erva-de-são-joão tem efeitos serotoninérgicos, então pode causar síndrome serotoninérgica com ISRS. Ela também induz enzimas hepáticas e pode reduzir os níveis de medicamentos como o anticoncepcional combinado, a varfarina e a ciclosporina.
Resposta
A · Síndrome serotoninérgica pela soma dos efeitos serotoninérgicos
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 28,55 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|53 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,3 = 28,55 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 28,55 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: compensação adequada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
1,5·7 + 8 = 18,5 → 16,5–20,5 mmHg
Compare
medido: 19 mmHg → compensação adequada
Resposta
compensação adequada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,403 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,38/∛0,84 = 0,38/0,9435 = 0,403 s
Resposta
QTc = 0,403 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (403 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia ventricular
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,40 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
taquicardia ventricular
Resposta
taquicardia ventricular
Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: LR− = 0,15
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Sensibilidade e especificidade
Se = 360/400 = 0,9
Sp = 871/1300 = 0,67
Razão de verossimilhança negativa
LR− = (1 − 0,9)/0,67 = 0,1493 ≈ 0,15
Resposta
LR− = 0,15
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 2
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.