Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Que tipo de epitélio reveste a bexiga urinária?
AEpitélio pseudoestratificado colunar
BEpitélio simples pavimentoso
CEpitélio simples colunar
DEpitélio de transição (urotélio)
2.Anatomia humanaDifícil
Um tumor no ápice do pulmão causa queda da pálpebra, pupila pequena e perda da sudorese no mesmo lado da face. Qual via foi interrompida?
ANervo facial
BNervo oculomotor
CTronco simpático cervical
DFibras parassimpáticas do vago
3.Fisiologia humanaMédia
O débito cardíaco é igual à frequência cardíaca multiplicada por:
APressão arterial
BVolume sistólico
CResistência periférica
DFração de ejeção
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual achado espirométrico é típico da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)?
ARelação VEF1/CVF abaixo de 0,7
BVEF1 normal com CVF baixa
CRelação VEF1/CVF acima de 0,9 com CVF baixa
DPico de fluxo expiratório aumentado
5.MicrobiologiaMédia
Qual é a principal diferença entre a imunidade inata e a adaptativa?
AA imunidade adaptativa age minutos após a infecção
BA imunidade inata só se desenvolve após a vacinação
CA imunidade inata usa anticorpos e forma memória; a adaptativa não
DA imunidade adaptativa é específica e forma memória; a inata não
6.MicrobiologiaDifícil
Um cateter urinário foi colonizado por bactérias em um biofilme. Por que geralmente se troca o cateter em vez de apenas dar antibióticos?
AAs bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
BOs biofilmes contêm apenas vírus, então os antibióticos não funcionam
COs antibióticos danificam o material do cateter
DAs bactérias do biofilme não podem causar doença
7.FarmacologiaMédia
Qual paciente geralmente não deve usar a pílula anticoncepcional oral combinada?
AUma não fumante de 30 anos sem problemas de saúde
BUma mulher de 25 anos com menstruações intensas
CUma mulher de 38 anos que fuma 20 cigarros por dia
DUma não fumante de 22 anos com acne
8.FarmacologiaDifícil
Uma criança tem uma crise tônico-clônica de mais de 5 minutos em casa e não tem acesso IV. Qual medicamento um cuidador treinado ou socorrista pode dar primeiro?
AMorfina intramuscular
BComprimidos de fenitoína oral triturados em água
CXarope de paracetamol oral
DMidazolam bucal ou intranasal
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica com HCO₃⁻ 18 mmol/L. Use a fórmula de Winter para encontrar o valor esperado de PaCO₂ (o centro da faixa) em mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Valores de treino: Na⁺ 140, Cl⁻ 108, HCO₃⁻ 16 mmol/L e albumina 31 g/L. Encontre o hiato aniônico corrigido pela albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Esta tira da derivação II mostra flutter atrial. Quantas ondas de flutter por QRS existem (o n da condução n:1)?
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
ondas de flutter por QRS =
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um bloqueio atrioventricular, portanto os átrios e os ventrículos batem em frequências diferentes. Os complexos QRS são regulares: encontre a frequência ventricular em batimentos por minuto (método de 1500, número inteiro).
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
frequência ventricular = bpm
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 70 pacientes com uma doença (casos) e 620 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 52b = 260c = 18d = 360
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Sem um medicamento, 10% dos pacientes têm um determinado efeito colateral durante um ano. O medicamento aumenta esse risco com um risco relativo de RR = 1,41. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam tomar o medicamento por um ano para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
controle 10%RR = 1,41
NNH =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Epitélio de transição (urotélio)
Porque é esta a resposta
O epitélio de transição pode mudar de células arredondadas para achatadas à medida que a bexiga se distende, continuando impermeável.
Resposta
D · Epitélio de transição (urotélio)
2.Anatomia humana
Resposta: C · Tronco simpático cervical
Porque é esta a resposta
É a síndrome de Horner: ptose, miose e anidrose pela interrupção das fibras simpáticas, aqui por um tumor apical (de Pancoast) que comprime o tronco simpático.
Resposta
C · Tronco simpático cervical
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Volume sistólico
Porque é esta a resposta
DC = FC × VS. Em repouso, cerca de 70 batimentos/min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Resposta
B · Volume sistólico
4.Fisiologia humana
Resposta: A · Relação VEF1/CVF abaixo de 0,7
Porque é esta a resposta
As vias aéreas estreitadas retardam a expiração, então o VEF1 cai mais que a CVF e a relação fica abaixo de 0,7. Na DPOC isso não é totalmente revertido por broncodilatadores.
Resposta
A · Relação VEF1/CVF abaixo de 0,7
5.Microbiologia
Resposta: D · A imunidade adaptativa é específica e forma memória; a inata não
Porque é esta a resposta
As defesas inatas (barreiras, fagócitos, complemento) agem rapidamente e da mesma forma a cada vez. A imunidade adaptativa (linfócitos B e T) leva dias, é específica para cada antígeno e forma memória.
Resposta
D · A imunidade adaptativa é específica e forma memória; a inata não
6.Microbiologia
Resposta: A · As bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
Porque é esta a resposta
No biofilme, as bactérias vivem em uma matriz protetora, crescem devagar e toleram altos níveis de antibiótico. Remover o dispositivo elimina a fonte de infecção.
Resposta
A · As bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
7.Farmacologia
Resposta: C · Uma mulher de 38 anos que fuma 20 cigarros por dia
Porque é esta a resposta
Fumar após os 35 anos aumenta muito o risco de infarto do miocárdio e de AVC com a contracepção hormonal combinada. Preferem-se métodos só de progestagênio ou não hormonais.
Resposta
C · Uma mulher de 38 anos que fuma 20 cigarros por dia
8.Farmacologia
Resposta: D · Midazolam bucal ou intranasal
Porque é esta a resposta
Sem acesso IV, usa-se midazolam bucal ou intranasal, ou diazepam retal, para interromper uma crise prolongada. Nada é colocado na boca para ser engolido durante uma crise.
Resposta
D · Midazolam bucal ou intranasal
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
alcance: 33–37 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: AGc = 18,25 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 140 − (108 + 16) = 16
Correção para a albumina
16 + 0,25·(40 − 31) = 18,25 mmol/L
Resposta
AGc = 18,25 mmol/L
Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ondas de flutter por QRS = 4
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Ondas de flutter
F–F = 5 quadrados pequenos = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 por minuto
Complexos QRS
R–R = 20 quadrados pequenos = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 por minuto
razão de condução = 300 ÷ 75 = 4:1
Resposta
ondas de flutter por QRS = 4
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: frequência ventricular = 34 bpm
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Frequência atrial
P–P = 22 quadrados pequenos = 0,88 s → 1500 ÷ 22 = 68,18 ≈ 68 por minuto
Frequência ventricular
R–R = 44 quadrados pequenos = 1,76 s → 1500 ÷ 44 = 34,09 ≈ 34 por minuto
Resposta
frequência ventricular = 34 bpm
Resposta
frequência ventricular = 34 bpm
Bloqueio atrioventricular 2:1: uma a cada duas ondas P não é conduzida, portanto a frequência atrial é o dobro da ventricular.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 4
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 52/18 = 2,889
controles: 260/360 = 0,7222
Razão de chances
OR = (52·360)/(260·18) = 4
Resposta
OR = 4
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 25
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.