Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Que tipo de epitélio reveste a bexiga urinária?
AEpitélio simples pavimentoso
BEpitélio pseudoestratificado colunar
CEpitélio de transição (urotélio)
DEpitélio simples colunar
2.Anatomia humanaDifícil
Em que ordem a urina passa por estas estruturas depois dos ductos coletores?
ACálice maior, cálice menor, pelve renal, ureter
BCálice menor, pelve renal, cálice maior, ureter
CPelve renal, cálice menor, cálice maior, ureter
DCálice menor, cálice maior, pelve renal, ureter
3.Fisiologia humanaMédia
Por que os axônios mielinizados conduzem potenciais de ação mais rápido que os não mielinizados?
AA mielina contém mais canais de sódio
BA mielina torna o axônio mais fino
CA mielina libera neurotransmissor ao longo do axônio
DO impulso salta entre os nódulos de Ranvier
4.Fisiologia humanaDifícil
Uma embolia pulmonar bloqueia o fluxo sanguíneo para uma região bem ventilada do pulmão. Como muda a relação ventilação-perfusão (V/Q) dessa região?
ATorna-se baixa, como na pneumonia
BTorna-se zero, funcionando como shunt
CPermanece normal porque a ventilação também cai
DTorna-se muito alta, funcionando como espaço morto
5.MicrobiologiaMédia
A pneumonia por Pneumocystis jirovecii em uma pessoa com HIV avançado é um exemplo de:
AUma infecção oportunista
BUma infecção transmitida por vetor
CUma infecção transmitida por alimentos
DUma infecção zoonótica
6.MicrobiologiaDifícil
Em ágar MacConkey, crescem colônias rosadas de uma amostra de urina. O que isso indica?
AO organismo é um coco Gram-positivo
BO organismo não fermenta a lactose, então provavelmente é Salmonella
CO organismo é um fungo
DO organismo provavelmente é um bacilo Gram-negativo fermentador de lactose
7.FarmacologiaMédia
Quais sinais sugerem toxicidade precoce por lítio?
APupilas puntiformes e respiração lenta
BDiarreia, vômitos, tremor grosseiro e sonolência
CApenas queda de cabelo e urina escura
DPressão arterial muito alta e cefaleia intensa
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso de valproato fica letárgico, começa a vomitar e desenvolve icterícia. Qual efeito adverso deve ser suspeitado primeiro?
AEfeitos colaterais normais do início do tratamento
BCálculos renais
CToxicidade hepática
DHipotireoidismo
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória crônica, HCO₃⁻ sobe 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 44 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de primeiro grau
2ritmo sinusal com ESV
3bigeminismo ventricular
4fibrilação atrial
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um bloqueio atrioventricular, portanto os átrios e os ventrículos batem em frequências diferentes. Os complexos QRS são regulares: encontre a frequência ventricular em batimentos por minuto (método de 1500, número inteiro).
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
frequência ventricular = bpm
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 250 pacientes com uma doença (casos) e 370 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 52b = 52c = 198d = 318
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 30% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 70% e especificidade de 72% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 30%Se = 70%Sp = 72%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Epitélio de transição (urotélio)
Porque é esta a resposta
O epitélio de transição pode mudar de células arredondadas para achatadas à medida que a bexiga se distende, continuando impermeável.
Resposta
C · Epitélio de transição (urotélio)
2.Anatomia humana
Resposta: D · Cálice menor, cálice maior, pelve renal, ureter
Porque é esta a resposta
Os ductos coletores se abrem nas papilas renais para os cálices menores, que se unem em cálices maiores, que desembocam na pelve renal e depois no ureter.
Resposta
D · Cálice menor, cálice maior, pelve renal, ureter
3.Fisiologia humana
Resposta: D · O impulso salta entre os nódulos de Ranvier
Porque é esta a resposta
A mielina isola o axônio, de modo que os potenciais de ação só são gerados nos nódulos de Ranvier. Essa condução saltatória é muito mais rápida.
Resposta
D · O impulso salta entre os nódulos de Ranvier
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Torna-se muito alta, funcionando como espaço morto
Porque é esta a resposta
Ventilação sem perfusão gera uma relação V/Q muito alta (espaço morto). Um shunt, como na pneumonia, é o oposto: perfusão sem ventilação.
Resposta
D · Torna-se muito alta, funcionando como espaço morto
5.Microbiologia
Resposta: A · Uma infecção oportunista
Porque é esta a resposta
As infecções oportunistas se aproveitam de um sistema imunológico enfraquecido. No HIV, tornam-se comuns quando a contagem de CD4 cai a níveis baixos.
Resposta
A · Uma infecção oportunista
6.Microbiologia
Resposta: D · O organismo provavelmente é um bacilo Gram-negativo fermentador de lactose
Porque é esta a resposta
O ágar MacConkey contém sais biliares e cristal violeta, que inibem as bactérias Gram-positivas (seletivo), e lactose com um indicador de pH (diferencial). Os fermentadores de lactose, como E. coli, produzem ácido e ficam rosados.
Resposta
D · O organismo provavelmente é um bacilo Gram-negativo fermentador de lactose
7.Farmacologia
Resposta: B · Diarreia, vômitos, tremor grosseiro e sonolência
Porque é esta a resposta
A toxicidade precoce por lítio causa desconforto GI, tremor grosseiro, lentidão e instabilidade. Níveis mais altos causam confusão, convulsões e arritmias, por isso o medicamento é suspenso e o nível é verificado.
Resposta
B · Diarreia, vômitos, tremor grosseiro e sonolência
8.Farmacologia
Resposta: C · Toxicidade hepática
Porque é esta a resposta
O valproato pode causar hepatotoxicidade grave, sobretudo em crianças pequenas e no início do tratamento. As provas de função hepática são verificadas, e o medicamento pode precisar ser suspenso; a pancreatite é outro risco grave.
Resposta
C · Toxicidade hepática
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 29,25 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|55 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,5 = 29,25 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 29,25 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 51,8 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo sinusal com ESV
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Cinco passos
1. Frequência: 8 complexos QRS em 6 s, × 10 = 80 por minuto.
2. Ritmo: regular (0,76 s), exceto pelos batimentos precoces e a pausa após cada um deles.
3. Ondas P: positivas antes de todo QRS estreito; nenhuma antes dos batimentos largos precoces.
4. Intervalo PR: 0,16 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s nos batimentos sinusais; os batimentos precoces são largos (0,14 s) e bizarros, com a onda T apontando no sentido oposto.
Interpretação
ritmo sinusal com ESV
Resposta
ritmo sinusal com ESV
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: frequência ventricular = 43 bpm
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Frequência atrial
P–P = 15 quadrados pequenos = 0,60 s → 1500 ÷ 15 = 100 ≈ 100 por minuto
Frequência ventricular
R–R = 35 quadrados pequenos = 1,40 s → 1500 ÷ 35 = 42,86 ≈ 43 por minuto
Resposta
frequência ventricular = 43 bpm
Resposta
frequência ventricular = 43 bpm
Bloqueio de terceiro grau com escape juncional de complexo estreito (geralmente 40–60 por minuto).
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 1,61
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 52/198 = 0,2626
controles: 52/318 = 0,1635
Razão de chances
OR = (52·318)/(52·198) = 1,606 ≈ 1,61
Resposta
OR = 1,61
OR acima de 1: a exposição é mais comum entre os casos.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 51,7 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.