Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano controla o movimento da língua?
ANervo vago (X)
BNervo glossofaríngeo (IX)
CNervo facial (VII)
DNervo hipoglosso (XII)
2.Anatomia humanaDifícil
Por que uma fratura desviada do colo do fêmur traz alto risco de necrose avascular da cabeça do fêmur?
AObstrui a veia femoral e causa congestão
BLesa o nervo isquiático que controla o fluxo sanguíneo
CRompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
DSecciona o tronco principal da artéria femoral
3.Fisiologia humanaMédia
Em qual fase do ciclo cardíaco as quatro valvas cardíacas estão fechadas enquanto a pressão ventricular sobe?
ASístole atrial
BContração isovolumétrica
CEnchimento rápido
DEjeção rápida
4.Fisiologia humanaDifícil
No sistema renina-angiotensina-aldosterona, onde a angiotensina I é convertida principalmente em angiotensina II?
ANo córtex suprarrenal
BNo fígado
CNas células justaglomerulares do rim
DNos pulmões
5.MicrobiologiaMédia
Por que as bactérias Gram-negativas costumam ser mais difíceis de tratar com antibióticos?
AElas não têm ribossomos
BA membrana externa delas bloqueia muitos medicamentos
CElas se dividem muito mais devagar
DElas têm uma camada de peptidoglicano mais espessa
6.MicrobiologiaDifícil
A intoxicação alimentar por Staphylococcus aureus começa apenas 1–6 horas após a refeição. Por que tão rápido?
AO sistema imunológico reage às bactérias em minutos
BAs bactérias se multiplicam muito rápido no intestino e invadem a parede intestinal
CAs bactérias invadem imediatamente a corrente sanguínea
DAs bactérias produziram uma toxina termoestável no alimento antes de ele ser ingerido
7.FarmacologiaMédia
Um homem toma finasterida. O que deve ser explicado sobre o manuseio dos comprimidos?
AQualquer pessoa pode manuseá-los, pois não contêm princípio ativo
BGestantes não devem manusear comprimidos triturados ou partidos
COs comprimidos devem ser guardados na geladeira
DOs comprimidos devem ser triturados antes de engolir
8.FarmacologiaDifícil
Antes de iniciar rituximabe, os pacientes são testados para hepatite B. Por quê?
AO rituximabe pode reativar a hepatite B e causar insuficiência hepática
BA infecção por hepatite B torna o rituximabe completamente ineficaz
CO rituximabe é uma vacina contra a hepatite B
DO rituximabe é produzido a partir do vírus da hepatite B
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 65 mmHg (8,7 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória aguda, HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Esta tira da derivação II mostra flutter atrial com razão de condução fixa. Encontre a frequência ventricular em batimentos por minuto.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
frequência ventricular = bpm
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Este paciente tem um marca-passo. Interprete o traçado da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1ritmo idioventricular
2bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
3ritmo de marca-passo ventricular
4ritmo de marca-passo, falha de captura
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 300 pacientes receberam um novo tratamento e 960 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 45/300controle: 288/960
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 20% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 81% e especificidade de 74% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 20%Se = 81%Sp = 74%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Nervo hipoglosso (XII)
Porque é esta a resposta
O nervo hipoglosso inerva os músculos intrínsecos e a maioria dos extrínsecos da língua. Uma lesão faz a língua protraída desviar para o lado afetado.
Resposta
D · Nervo hipoglosso (XII)
2.Anatomia humana
Resposta: C · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
Porque é esta a resposta
A cabeça do fêmur é irrigada principalmente pelos ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial, que correm ao longo do colo. Uma fratura desviada do colo os rompe e a cabeça pode necrosar.
Resposta
C · Rompe os ramos retinaculares da artéria circunflexa femoral medial
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Contração isovolumétrica
Porque é esta a resposta
Depois que as valvas AV se fecham, os ventrículos se contraem contra as valvas semilunares fechadas. A pressão sobe sem mudança de volume até as valvas aórtica e pulmonar se abrirem.
Resposta
B · Contração isovolumétrica
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Nos pulmões
Porque é esta a resposta
A renina (rim) cliva o angiotensinogênio (fígado) em angiotensina I, que a ECA, principalmente no endotélio dos capilares pulmonares, converte em angiotensina II.
Resposta
D · Nos pulmões
5.Microbiologia
Resposta: B · A membrana externa delas bloqueia muitos medicamentos
Porque é esta a resposta
A membrana externa das Gram-negativas, com lipopolissacarídeo e porinas, impede a entrada de muitos antibióticos e se soma às defesas por efluxo e enzimas.
Resposta
B · A membrana externa delas bloqueia muitos medicamentos
6.Microbiologia
Resposta: D · As bactérias produziram uma toxina termoestável no alimento antes de ele ser ingerido
Porque é esta a resposta
S. aureus produz enterotoxinas em alimentos deixados em temperatura morna. A toxina já está presente quando o alimento é ingerido e resiste ao reaquecimento, por isso os sintomas começam rapidamente.
Resposta
D · As bactérias produziram uma toxina termoestável no alimento antes de ele ser ingerido
7.Farmacologia
Resposta: B · Gestantes não devem manusear comprimidos triturados ou partidos
Porque é esta a resposta
A finasterida pode ser absorvida pela pele e afetar o desenvolvimento genital de um feto masculino. Mulheres grávidas ou que possam engravidar devem evitar contato com comprimidos triturados ou partidos.
Resposta
B · Gestantes não devem manusear comprimidos triturados ou partidos
8.Farmacologia
Resposta: A · O rituximabe pode reativar a hepatite B e causar insuficiência hepática
Porque é esta a resposta
O rituximabe destrói as células B CD20-positivas, enfraquecendo o controle da hepatite B latente. A reativação pode causar hepatite fulminante, então os portadores recebem monitoramento ou profilaxia antiviral.
Resposta
A · O rituximabe pode reativar a hepatite B e causar insuficiência hepática
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 26,5 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|65 − 40| = 25 mmHg → 2,5 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,5 = 26,5 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 26,5 mmol/L
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: AGc = 18,5 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 142 − (110 + 18) = 14
Correção para a albumina
14 + 0,25·(40 − 22) = 18,5 mmol/L
Resposta
AGc = 18,5 mmol/L
Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: frequência ventricular = 100 bpm
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
Ondas de flutter
F–F = 5 quadrados pequenos = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 por minuto
Complexos QRS
R–R = 15 quadrados pequenos = 0,60 s → 1500 ÷ 15 = 100 por minuto
razão de condução = 300 ÷ 100 = 3:1
Resposta
frequência ventricular = 100 bpm
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo de marca-passo ventricular
Ritmos de marca-passo: o impulso de um marca-passo aparece como uma espícula de estimulação vertical e estreita. Depois de uma espícula ventricular, o QRS é largo (0,12 s ou mais), porque o impulso se propaga do eletrodo pelo músculo em vez de pelo sistema de condução; na estimulação do ventrículo direito, ele costuma ser predominantemente negativo na derivação II. Uma espícula antes de cada onda P significa estimulação atrial, e um marca-passo de dupla câmara (AV) mostra uma espícula atrial e uma onda P e, depois do atraso AV programado, uma espícula ventricular e um QRS largo. Captura significa que cada espícula é seguida por uma despolarização. A falha de captura é uma espícula sem onda P ou QRS depois dela; a falha de sensibilidade (espículas que ignoram os batimentos próprios do paciente) e a falha de estimulação (nenhuma espícula quando era esperada) são as outras disfunções clássicas.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,80 s.
3. Ondas P: nenhuma visível; uma espícula de estimulação nítida vem logo antes de cada QRS.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,14 s, largo, e cada espícula é seguida por um QRS (captura).
Interpretação
ritmo de marca-passo ventricular
Resposta
ritmo de marca-passo ventricular
O QRS estimulado é largo por natureza; não o chame de bloqueio de ramo nem de ritmo ventricular.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 7
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 45/300 = 0,15
CER = 288/960 = 0,3
Número necessário para tratar
ARR = 0,3 − 0,15 = 0,15
NNT = 1/0,15 = 6,667 → 7
Resposta
NNT = 7
Tratar 7 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 43,8 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.