Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual veia superficial da parte anterior do cotovelo é a mais usada para punção venosa?
AVeia braquial
BVeia axilar
CVeia safena magna
DVeia intermédia do cotovelo
2.Anatomia humanaDifícil
Por que o polo proximal do escafoide corre risco de necrose avascular após uma fratura da cintura?
ASua irrigação entra principalmente pela extremidade distal
BSua única artéria passa pelo semilunar
CÉ drenado por uma única veia que coagula com facilidade
DNão tem nenhuma irrigação sanguínea
3.Fisiologia humanaMédia
O que causa a primeira bulha cardíaca (B1)?
AO fechamento das valvas aórtica e pulmonar
BA abertura da valva aórtica
CO enchimento dos átrios
DO fechamento das valvas mitral e tricúspide
4.Fisiologia humanaDifícil
A gasometria arterial de um paciente mostra pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) e bicarbonato normal. Qual é o distúrbio mais provável?
AAcidose respiratória aguda
BAcidose metabólica
CAlcalose metabólica compensada
DAlcalose respiratória
5.MicrobiologiaMédia
Na cadeia de infecção, o que é o "reservatório"?
AA via pela qual o patógeno sai do corpo do hospedeiro infectado
BA forma como o patógeno entra em um novo hospedeiro
CO local onde o patógeno normalmente vive e se multiplica
DA pessoa com maior risco de infecção
6.MicrobiologiaDifícil
Uma hemocultura positiva mostra cocos Gram-positivos em cachos. Qual organismo é o mais provável?
AStaphylococcus
BStreptococcus
CNeisseria
DEnterococcus em cadeias curtas
7.FarmacologiaMédia
Apixabana e rivaroxabana são anticoagulantes que inibem diretamente:
AA trombina
BO fator Xa
CA vitamina K epóxido redutase
DO receptor plaquetário P2Y12
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente com asma inicia colírio de timolol para glaucoma e logo começa a chiar. Qual é a explicação mais provável?
AO timolol é absorvido e bloqueia os receptores beta-2 das vias aéreas
BO colírio contém um alérgeno que causa rinite alérgica e asma
CO chiado não tem relação com o colírio
DO timolol ativa os receptores de histamina nos pulmões
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 151 mmol/L, glicose 32,5 mmol/L e ureia 14,3 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,24, PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa), HCO₃⁻ 34 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,24PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia supraventricular (TSV)
2taquicardia sinusal
3ritmo sinusal normal
4fibrilação atrial
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete este traçado da derivação II. Que interpretação você consegue defender a partir deste único traçado? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
2bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
3bradicardia sinusal
4bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 610 pacientes receberam um novo tratamento e 550 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 154/610controle: 198/550
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 81% e especificidade de 94%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 15%. Encontre o valor preditivo negativo NPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 81%Sp = 94%p = 15%
NPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Veia intermédia do cotovelo
Porque é esta a resposta
A veia intermédia do cotovelo cruza a fossa cubital entre as veias cefálica e basílica. É superficial, calibrosa e bem fixa, por isso é fácil de puncionar.
Resposta
D · Veia intermédia do cotovelo
2.Anatomia humana
Resposta: A · Sua irrigação entra principalmente pela extremidade distal
Porque é esta a resposta
Os ramos da artéria radial entram no escafoide principalmente pela parte distal e fluem de forma retrógrada. Uma fratura da cintura pode isolar o polo proximal, causando necrose avascular.
Resposta
A · Sua irrigação entra principalmente pela extremidade distal
3.Fisiologia humana
Resposta: D · O fechamento das valvas mitral e tricúspide
Porque é esta a resposta
A B1 ("tum") é causada pelo fechamento das valvas atrioventriculares no início da sístole. A B2 ("tá") é o fechamento das valvas semilunares.
Resposta
D · O fechamento das valvas mitral e tricúspide
4.Fisiologia humana
Resposta: A · Acidose respiratória aguda
Porque é esta a resposta
pH baixo com CO₂ alto indica acidose respiratória. O bicarbonato ainda não subiu, então os rins não compensaram: é aguda.
Resposta
A · Acidose respiratória aguda
5.Microbiologia
Resposta: C · O local onde o patógeno normalmente vive e se multiplica
Porque é esta a resposta
A cadeia de infecção liga o agente, o reservatório, a porta de saída, o modo de transmissão, a porta de entrada e o hospedeiro suscetível. Romper qualquer elo interrompe a transmissão.
Resposta
C · O local onde o patógeno normalmente vive e se multiplica
6.Microbiologia
Resposta: A · Staphylococcus
Porque é esta a resposta
Os estafilococos crescem em cachos como uvas; estreptococos e enterococos, em cadeias ou pares. As Neisseria são diplococos Gram-negativos.
Resposta
A · Staphylococcus
7.Farmacologia
Resposta: B · O fator Xa
Porque é esta a resposta
Apixabana e rivaroxabana são inibidores diretos do fator Xa. A dabigatrana inibe diretamente a trombina, a varfarina bloqueia a reciclagem da vitamina K e o clopidogrel bloqueia o P2Y12.
Resposta
B · O fator Xa
8.Farmacologia
Resposta: A · O timolol é absorvido e bloqueia os receptores beta-2 das vias aéreas
Porque é esta a resposta
O timolol oftálmico é um betabloqueador não seletivo e pode chegar à circulação em quantidades que causam broncoespasmo ou bradicardia. Geralmente é evitado na asma.
Resposta
A · O timolol é absorvido e bloqueia os receptores beta-2 das vias aéreas
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 349 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·151 + 32,5 + 14,3 = 348,8 ≈ 349 mOsm/kg
Resposta
Osm = 349 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo sobre crônico
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L
Compare
medido: 34 mmol/L → agudo sobre crônico
Resposta
agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia sinusal
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,52 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,12 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
taquicardia sinusal
Resposta
taquicardia sinusal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Bloqueio AV 2:1: com duas ondas P para cada QRS, duas ondas P conduzidas nunca se seguem, então não dá para ver se o PR se alongaria (tipo I) ou permaneceria constante (tipo II) antes de uma onda P não conduzida. A partir de um único traçado, ele é chamado de bloqueio AV 2:1; um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução define o tipo. Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas nenhum dos dois prova isso.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,44 s.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,72 s, 83 por minuto), duas para cada QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,20 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Por que o tipo fica em aberto
Uma onda P a cada duas não é conduzida, então duas batidas conduzidas nunca se seguem e um PR que se alonga nunca poderia aparecer.
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Resposta
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas só um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução decide.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 10
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 154/610 = 0,2525
CER = 198/550 = 0,36
Número necessário para tratar
ARR = 0,36 − 0,2525 = 0,1075
NNT = 1/0,1075 = 9,299 → 10
Resposta
NNT = 10
Tratar 10 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NPV = 96,6 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.