Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual músculo é o principal extensor do cotovelo?
ATríceps braquial
BBraquial
CCoracobraquial
DBíceps braquial
2.Anatomia humanaDifícil
Por que o polo proximal do escafoide corre risco de necrose avascular após uma fratura da cintura?
ASua irrigação entra principalmente pela extremidade distal
BSua única artéria passa pelo semilunar
CÉ drenado por uma única veia que coagula com facilidade
DNão tem nenhuma irrigação sanguínea
3.Fisiologia humanaMédia
Quais células do estômago secretam ácido clorídrico?
ACélulas caliciformes
BCélulas parietais
CCélulas G
DCélulas principais
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual combinação de sinais é esperada em um paciente em choque hipovolêmico inicial após uma grande hemorragia?
ATaquicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
BBradicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
CTaquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
DBradicardia, pele fria e pálida e débito urinário alto
5.MicrobiologiaMédia
O MRSA é resistente à meticilina porque tem:
Auma bomba de efluxo para cada antibiótico
Bnenhuma parede celular
Cuma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a)
Duma cápsula polissacarídica que bloqueia a entrada de todos os beta-lactâmicos
6.MicrobiologiaDifícil
A sífilis primária costuma se apresentar com:
AUm agrupamento doloroso de pequenas vesículas nos genitais ou na boca
BLesões no coração e no cérebro
CUma erupção disseminada nas palmas das mãos e plantas dos pés
DUma úlcera indolor (cancro) no local da infecção
7.FarmacologiaMédia
Como se pode melhorar a absorção do ferro oral?
ATomá-lo com vitamina C, como suco de laranja, em jejum
BTomá-lo com um copo de leite
CTomá-lo junto com um antiácido para proteger o estômago
DTomá-lo com uma xícara de chá forte
8.FarmacologiaDifícil
Em que o aripiprazol difere da maioria dos outros antipsicóticos?
AEle não tem efeito sobre a dopamina e age apenas sobre a histamina
BEle age bloqueando apenas a recaptação de serotonina
CEle é um agonista dopaminérgico pleno que aumenta a atividade da dopamina
DEle é um agonista parcial dos receptores D2 de dopamina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,28, PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) e HCO₃⁻ 24 mmol/L. O distúrbio primário é acidose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,28PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 21% de oxigênio mostra PaO₂ 61 mmHg (8,1 kPa) e PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
2ritmo juncional
3bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
4bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 840 pacientes receberam um novo tratamento e 610 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre a redução relativa do risco RRR como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
tratamento: 188/840controle: 171/610
RRR = %
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 25% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 89% e especificidade de 97% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 25%Se = 89%Sp = 97%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Tríceps braquial
Porque é esta a resposta
O tríceps braquial se insere no olécrano da ulna e estende o cotovelo. O bíceps e o braquial são flexores do cotovelo.
Resposta
A · Tríceps braquial
2.Anatomia humana
Resposta: A · Sua irrigação entra principalmente pela extremidade distal
Porque é esta a resposta
Os ramos da artéria radial entram no escafoide principalmente pela parte distal e fluem de forma retrógrada. Uma fratura da cintura pode isolar o polo proximal, causando necrose avascular.
Resposta
A · Sua irrigação entra principalmente pela extremidade distal
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Células parietais
Porque é esta a resposta
As células parietais secretam HCl e fator intrínseco. As principais secretam pepsinogênio e as células G, gastrina.
Resposta
B · Células parietais
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
Porque é esta a resposta
A ativação simpática mediada pelos barorreceptores aumenta a frequência cardíaca e contrai os vasos da pele. A menor perfusão renal, o ADH e a aldosterona reduzem o débito urinário.
Resposta
C · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
5.Microbiologia
Resposta: C · uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a)
Porque é esta a resposta
O gene mecA codifica a PBP2a, que tem baixa afinidade pelos betalactâmicos, então a bactéria continua construindo sua parede apesar da meticilina.
Resposta
C · uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2a)
6.Microbiologia
Resposta: D · Uma úlcera indolor (cancro) no local da infecção
Porque é esta a resposta
Treponema pallidum causa um cancro indolor na fase primária. A fase secundária traz erupção e sintomas sistêmicos, e a sífilis terciária pode lesar o coração e o sistema nervoso. Vesículas dolorosas sugerem herpes.
Resposta
D · Uma úlcera indolor (cancro) no local da infecção
7.Farmacologia
Resposta: A · Tomá-lo com vitamina C, como suco de laranja, em jejum
Porque é esta a resposta
A vitamina C mantém o ferro na forma ferrosa, mais absorvível. Leite, antiácidos, chá e alguns antibióticos reduzem a absorção de ferro. Se causar desconforto gástrico, pode ser tomado com alimento, aceitando uma absorção menor.
Resposta
A · Tomá-lo com vitamina C, como suco de laranja, em jejum
8.Farmacologia
Resposta: D · Ele é um agonista parcial dos receptores D2 de dopamina
Porque é esta a resposta
O aripiprazol é um agonista parcial D2: reduz a atividade da dopamina onde ela está alta e fornece alguma onde está baixa. Causa menos ganho de peso e menos elevação da prolactina que muitos antipsicóticos, mas a acatisia é comum.
Resposta
D · Ele é um agonista parcial dos receptores D2 de dopamina
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,28: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 53 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensação
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 29,98 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,46/√1,12 = 0,46/1,058 = 0,435 s
Resposta
QTc = 0,435 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (435 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
2. Ritmo: R–R regular (1,64 s) e P–P regular (0,64 s), mas os dois são independentes.
3. Ondas P: positivas e regulares a 94 por minuto, mas sem relação com os complexos QRS; algumas ficam escondidas em um QRS ou em uma onda T.
4. Intervalo PR: varia de batimento a batimento; não há relação fixa.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Resposta
bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: RRR = 20,2 %
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 188/840 = 0,2238
CER = 171/610 = 0,2803
Redução relativa do risco
ARR = 0,2803 − 0,2238 = 0,05652
RRR = 0,05652/0,2803 = 0,2016 ≈ 20,2%
Resposta
RRR = 20,2%
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 90,8 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.