Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo inerva o diafragma?
ANervo vago
BNervo frênico
CNervo acessório
DNervos intercostais
2.Anatomia humanaDifícil
Em que ordem a urina passa por estas estruturas depois dos ductos coletores?
ACálice menor, pelve renal, cálice maior, ureter
BCálice maior, cálice menor, pelve renal, ureter
CCálice menor, cálice maior, pelve renal, ureter
DPelve renal, cálice menor, cálice maior, ureter
3.Fisiologia humanaMédia
A pressão arterial média é aproximadamente igual a:
ADébito cardíaco ÷ frequência cardíaca
BDébito cardíaco × resistência periférica total
CVolume sistólico × resistência vascular periférica total
DFrequência cardíaca × volume sistólico
4.Fisiologia humanaDifícil
Um paciente com cetoacidose diabética respira de forma profunda e rápida. Qual padrão se espera na gasometria?
ApH baixo, bicarbonato baixo e PaCO₂ baixa
BpH baixo, bicarbonato alto e PaCO₂ alta
CpH alto, bicarbonato baixo e PaCO₂ baixa
DpH baixo, bicarbonato normal e PaCO₂ alta
5.MicrobiologiaMédia
Qual teste laboratorial distingue Staphylococcus aureus da maioria dos outros estafilococos?
AA coloração álcool-ácido resistente
BA coloração de Gram
CO teste da catalase
DO teste da coagulase
6.MicrobiologiaDifícil
Um cateter urinário foi colonizado por bactérias em um biofilme. Por que geralmente se troca o cateter em vez de apenas dar antibióticos?
AAs bactérias do biofilme não podem causar doença
BAs bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
COs biofilmes contêm apenas vírus, então os antibióticos não funcionam
DOs antibióticos danificam o material do cateter
7.FarmacologiaMédia
Durante uma infusão de anfotericina B, o paciente tem febre, calafrios e tremores. Qual é a explicação mais provável?
AUm sinal de que a infecção fúngica está curada
BUma reação infusional comum à anfotericina B
CUm sinal de que o medicamento foi injetado em uma artéria
DHipoglicemia grave causada pelo medicamento
8.FarmacologiaDifícil
Uma paciente em uso de adalimumabe para artrite reumatoide tem febre e tosse no dia da próxima injeção. O que o enfermeiro deve orientar?
AAplicar a injeção, pois ela ajudará na febre
BParar o medicamento definitivamente sem avisar o prescritor
CNão aplicar a injeção e avaliar a infecção primeiro
DDobrar a próxima dose para compensar a infecção
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 134 mmol/L, glicose 5,7 mmol/L e ureia 15,9 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Na⁺ 134 mmol/Lglicose 5,7 mmol/Lureia 15,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 39 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 39 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Interprete esta tira de ritmo da derivação II. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia sinusal
2ritmo juncional
3bloqueio atrioventricular de primeiro grau
4ritmo sinusal normal
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia supraventricular (TSV)
2ritmo idioventricular
3torsades de pointes
4flutter atrial, condução 2:1
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 730 pacientes receberam um novo tratamento e 670 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram um efeito colateral. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam ser tratados para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 117/730controle: 54/670
NNH =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 10% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 92% e especificidade de 66% resulta negativa. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 10%Se = 92%Sp = 66%negativa
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Nervo frênico
Porque é esta a resposta
O nervo frênico (raízes C3–C5) é a inervação motora do diafragma. Por isso, uma lesão medular cervical alta, acima de C3, interrompe a respiração espontânea.
Resposta
B · Nervo frênico
2.Anatomia humana
Resposta: C · Cálice menor, cálice maior, pelve renal, ureter
Porque é esta a resposta
Os ductos coletores se abrem nas papilas renais para os cálices menores, que se unem em cálices maiores, que desembocam na pelve renal e depois no ureter.
Resposta
C · Cálice menor, cálice maior, pelve renal, ureter
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Débito cardíaco × resistência periférica total
Porque é esta a resposta
Pressão = fluxo × resistência, então PAM ≈ DC × RPT. Mudanças no débito cardíaco ou na resistência vascular alteram a pressão arterial.
Resposta
B · Débito cardíaco × resistência periférica total
4.Fisiologia humana
Resposta: A · pH baixo, bicarbonato baixo e PaCO₂ baixa
Porque é esta a resposta
Os cetoácidos consomem bicarbonato, causando acidose metabólica. A respiração de Kussmaul reduz a PaCO₂ como compensação respiratória.
Resposta
A · pH baixo, bicarbonato baixo e PaCO₂ baixa
5.Microbiologia
Resposta: D · O teste da coagulase
Porque é esta a resposta
S. aureus produz coagulase, que converte fibrinogênio em fibrina. Todos os estafilococos são Gram-positivos e catalase-positivos, por isso esses testes não os distinguem.
Resposta
D · O teste da coagulase
6.Microbiologia
Resposta: B · As bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
Porque é esta a resposta
No biofilme, as bactérias vivem em uma matriz protetora, crescem devagar e toleram altos níveis de antibiótico. Remover o dispositivo elimina a fonte de infecção.
Resposta
B · As bactérias em biofilmes ficam protegidas e são muito mais difíceis de matar com antibióticos
7.Farmacologia
Resposta: B · Uma reação infusional comum à anfotericina B
Porque é esta a resposta
A anfotericina B muitas vezes causa febre, calafrios intensos e náusea durante a infusão. Pré-medicação e velocidade mais lenta podem reduzi-los, e a função renal e os eletrólitos são monitorados.
Resposta
B · Uma reação infusional comum à anfotericina B
8.Farmacologia
Resposta: C · Não aplicar a injeção e avaliar a infecção primeiro
Porque é esta a resposta
Os inibidores do TNF aumentam o risco de infecções graves e podem mascarar seus sinais. As doses geralmente são suspensas durante uma infecção ativa até que ela seja avaliada e tratada.
Resposta
C · Não aplicar a injeção e avaliar a infecção primeiro
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 290 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·134 + 5,7 + 15,9 = 289,6 ≈ 290 mOsm/kg
Resposta
Osm = 290 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 48,3 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·39 + 21 = 48,3 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 48,3 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Critérios de ritmo (derivação II): o ritmo sinusal tem uma onda P positiva antes de cada QRS, um PR constante de 0,12–0,20 s e um QRS estreito: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal abaixo de 60, taquicardia sinusal acima de 100. Fibrilação atrial: sem ondas P, linha de base fibrilatória e R–R irregularmente irregular. Flutter atrial: ondas de flutter em dente de serra a cerca de 250–350/min, com uma razão de condução fixa, como 2:1 ou 4:1. Bloqueio atrioventricular de primeiro grau: ritmo sinusal com PR constante acima de 0,20 s. Ritmo juncional: QRS estreito a 40–60/min, com ondas P ausentes ou invertidas (PR menor que 0,12 s, ou P após o QRS). Uma ESV (extrassístole ventricular) é um QRS precoce, largo (0,12 s ou mais) e bizarro, sem onda P, com a onda T no sentido oposto e, em geral, uma pausa compensatória completa; no bigeminismo, um batimento a cada dois é uma ESV.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,08 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,26 s, constante, maior que 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de primeiro grau
Resposta
bloqueio atrioventricular de primeiro grau
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: torsades de pointes
Mais ritmos ventriculares: a torsades de pointes é uma taquicardia ventricular polimórfica, geralmente de 150–250/min, em que os complexos largos mudam de altura e giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo. Os livros-texto a associam a um intervalo QT prolongado, e o sulfato de magnésio é o medicamento que as diretrizes de ressuscitação indicam para ela. Um ritmo idioventricular é um ritmo de escape ventricular: regular, QRS largo (0,12 s ou mais), sem ondas P, a 20–40/min (um ritmo idioventricular acelerado fica entre 40 e 100/min). A TV monomórfica tem complexos largos idênticos a mais de 100/min. A FV é caótica, sem nenhum complexo que se repita.
Cinco passos
1. Frequência: muito rápida, os complexos estão separados por cerca de 7 quadrados pequenos (cerca de 214 por minuto).
2. Ritmo: rápido e aproximadamente regular, mas a altura e o sentido dos complexos mudam em um padrão de fuso que se repete.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: largo e polimórfico; os complexos giram em torno da linha de base, apontando para cima por alguns batimentos e depois para baixo.
Interpretação
torsades de pointes
Resposta
torsades de pointes
A torsades de pointes é uma TV polimórfica associada a um intervalo QT prolongado. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 13
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 117/730 = 0,1603
CER = 54/670 = 0,0806
Número necessário para causar dano
ARI = 0,1603 − 0,0806 = 0,07968
NNH = 1/0,07968 = 12,55 → 13
Resposta
NNH = 13
Cerca de um em cada 13 pacientes tratados tem o efeito colateral por causa do tratamento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 1,3 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.