Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
O manguito rotador é formado por supraespinal, infraespinal, redondo menor e qual outro músculo?
ALatíssimo do dorso
BSubescapular
CDeltoide
DRedondo maior
2.Anatomia humanaDifícil
Ao introduzir um dreno torácico ou uma agulha no espaço pleural, por que ele é colocado logo acima da margem superior de uma costela?
AOs músculos intercostais estão ausentes acima de cada costela
BO pulmão não chega à área acima de cada costela
CA pleura é mais espessa logo acima de cada costela
DA veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
3.Fisiologia humanaMédia
Qual hormônio faz a vesícula biliar se contrair após uma refeição gordurosa?
AInsulina
BColecistocinina (CCK)
CGastrina
DSecretina
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual combinação de sinais é esperada em um paciente em choque hipovolêmico inicial após uma grande hemorragia?
ATaquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
BBradicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
CBradicardia, pele fria e pálida e débito urinário alto
DTaquicardia, pele quente e ruborizada e débito urinário alto
5.MicrobiologiaMédia
No ciclo lisogênico de um bacteriófago, o que acontece com o DNA do fago?
AÉ integrado ao cromossomo bacteriano como prófago
BÉ destruído pela bactéria
CÉ usado imediatamente para produzir novos fagos que rompem a célula
DSai da célula pelo pilus
6.MicrobiologiaDifícil
Uma criança tem diarreia com sangue após comer um hambúrguer malpassado e, uma semana depois, apresenta insuficiência renal, anemia e plaquetas baixas. Qual organismo é o mais provável?
AE. coli produtora de toxina Shiga, como O157:H7
BStaphylococcus aureus
CClostridium perfringens
DRotavírus
7.FarmacologiaMédia
Por que os pacientes em uso de clozapina precisam de hemogramas regulares?
AMuitas vezes causa anemia ferropriva
BEla pode causar agranulocitose
CMuda o grupo sanguíneo
DEleva perigosamente a contagem de plaquetas
8.FarmacologiaDifícil
Por que a gentamicina muitas vezes é dada uma vez ao dia, em vez de em várias doses pequenas?
ASua ação bactericida depende apenas do tempo em que o nível fica acima da CIM
BSua ação bactericida depende de picos altos, com efeito pós-antibiótico
CEla tem meia-vida muito longa, de vários dias
DEla é absorvida lentamente do músculo ao longo de 24 horas
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,58, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) e HCO₃⁻ 19 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,58PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 38 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 38 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Fridericia, QTc = QT/∛RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifique o ritmo desta tira da derivação II. Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taquicardia supraventricular (TSV)
2fibrilação ventricular
3flutter atrial, condução 2:1
4taquicardia ventricular
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um estudo de coorte, as pessoas expostas contribuíram com 2000 pessoas-ano com 120 casos novos, e as não expostas com 3700 pessoas-ano com 89 casos novos. Encontre a razão de taxas de incidência IRR (expostos versus não expostos). Arredonde para duas casas decimais.
expostos: 120/2000 PYnão expostos: 89/3700 PY
IRR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 87% e especificidade de 96%. A prevalência da doença é de 10%. Quantos resultados verdadeiro-positivos TP são esperados?
N = 10 000p = 10%Se = 87%Sp = 96%
TP =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Subescapular
Porque é esta a resposta
SITS: supraespinal, infraespinal, redondo menor (teres minor) e subescapular. O redondo maior fica perto, mas não faz parte do manguito.
Resposta
B · Subescapular
2.Anatomia humana
Resposta: D · A veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
Porque é esta a resposta
O feixe vasculonervoso intercostal (veia, artéria, nervo, de cima para baixo) fica no sulco da costela, sob cada costela. Entrar logo acima da costela de baixo o evita.
Resposta
D · A veia, a artéria e o nervo intercostais correm ao longo da margem inferior de cada costela
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Colecistocinina (CCK)
Porque é esta a resposta
Gordura e proteína no duodeno liberam CCK, que contrai a vesícula biliar e estimula a secreção de enzimas pancreáticas.
Resposta
B · Colecistocinina (CCK)
4.Fisiologia humana
Resposta: A · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
Porque é esta a resposta
A ativação simpática mediada pelos barorreceptores aumenta a frequência cardíaca e contrai os vasos da pele. A menor perfusão renal, o ADH e a aldosterona reduzem o débito urinário.
Resposta
A · Taquicardia, pele fria e pálida e débito urinário reduzido
5.Microbiologia
Resposta: A · É integrado ao cromossomo bacteriano como prófago
Porque é esta a resposta
Na lisogenia, o genoma do fago se integra ao cromossomo do hospedeiro e é copiado com ele. Mais tarde pode passar ao ciclo lítico, produzindo novos fagos e lisando a célula.
Resposta
A · É integrado ao cromossomo bacteriano como prófago
6.Microbiologia
Resposta: A · E. coli produtora de toxina Shiga, como O157:H7
Porque é esta a resposta
A E. coli produtora de toxina Shiga lesa o intestino e os pequenos vasos sanguíneos do rim, causando a síndrome hemolítico-urêmica. O gado é um reservatório, por isso a carne moída malcozida é uma fonte clássica.
Resposta
A · E. coli produtora de toxina Shiga, como O157:H7
7.Farmacologia
Resposta: B · Ela pode causar agranulocitose
Porque é esta a resposta
A clozapina pode causar neutropenia grave (agranulocitose). Contagens regulares de leucócitos e neutrófilos permitem suspender o tratamento antes que ocorra uma infecção com risco de vida.
Resposta
B · Ela pode causar agranulocitose
8.Farmacologia
Resposta: B · Sua ação bactericida depende de picos altos, com efeito pós-antibiótico
Porque é esta a resposta
Os aminoglicosídeos têm ação bactericida dependente da concentração e efeito pós-antibiótico. A dose única diária produz picos altos e vale baixo, o que também pode reduzir a toxicidade renal e auditiva.
Resposta
B · Sua ação bactericida depende de picos altos, com efeito pós-antibiótico
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: parcialmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,58: alcalemia (acima de 7,45)
PaCO₂ 21 mmHg: baixo (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: baixo (22–26)
Compensação
parcialmente compensado
Resposta
parcialmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 47,6 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·38 + 21 = 47,6 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 47,6 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,432 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,38/∛0,68 = 0,38/0,8794 = 0,432 s
Resposta
QTc = 0,432 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (432 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taquicardia ventricular
Ritmos ventriculares: a taquicardia ventricular é uma sequência de três ou mais complexos largos (0,12 s ou mais) seguidos, a mais de 100/min, em geral 150–250/min, regular, sem ondas P relacionadas. A fibrilação ventricular é uma onda caótica e irregular, sem ondas P, complexos QRS ou ondas T identificáveis e sem frequência contável. A assistolia é uma linha quase plana, sem atividade ventricular; uma linha plana sempre deve ser confirmada verificando o paciente, os eletrodos e o ganho, e uma segunda derivação. Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis e a assistolia não é.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,40 s.
3. Ondas P: nenhuma identificável.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,14 s, largo (0,12 s ou mais).
Interpretação
taquicardia ventricular
Resposta
taquicardia ventricular
Nas diretrizes de ressuscitação, a FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis. Isto é apenas prática de identificação.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IRR = 2,49
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de incidência
expostos: 120/2000 = 60 por 1000 pessoas-ano
não expostos: 89/3700 = 24,05 por 1000 pessoas-ano
Razão de taxas
IRR = 60/24,05 = 2,494 ≈ 2,49
Resposta
IRR = 2,49
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: TP = 870
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.