Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Que tipo de epitélio reveste a maior parte da traqueia?
AEpitélio pseudoestratificado colunar ciliado
BEpitélio de transição
CEpitélio estratificado pavimentoso
DEpitélio simples cúbico
2.Anatomia humanaDifícil
Por que uma vesícula biliar inflamada que irrita o diafragma pode causar dor na ponta do ombro direito?
AA vesícula biliar está presa à clavícula direita
BO nervo vago inerva a pele do ombro
CO nervo frênico compartilha os segmentos medulares C3–C5 com a pele do ombro
DA bile sobe pelos vasos linfáticos até o ombro
3.Fisiologia humanaMédia
Qual hormônio faz a vesícula biliar se contrair após uma refeição gordurosa?
ASecretina
BGastrina
CInsulina
DColecistocinina (CCK)
4.Fisiologia humanaDifícil
Qual achado espirométrico é típico da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)?
ARelação VEF1/CVF abaixo de 0,7
BRelação VEF1/CVF acima de 0,9 com CVF baixa
CVEF1 normal com CVF baixa
DPico de fluxo expiratório aumentado
5.MicrobiologiaMédia
Como uma vacina de mRNA produz imunidade?
AO mRNA é inserido de forma permanente no DNA humano
BO mRNA contém vírus vivo enfraquecido
CO mRNA mata o vírus diretamente no sangue
DAs células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
6.MicrobiologiaDifícil
O exame de sangue de um profissional de saúde é positivo para anti-HBs (anticorpo de superfície da hepatite B) e negativo para HBsAg e anti-HBc. O que isso mais provavelmente significa?
AInfecção aguda atual pela hepatite B
BInfecção crônica pela hepatite B
CInfecção natural passada já curada
DImunidade pela vacinação contra a hepatite B
7.FarmacologiaMédia
Um paciente está iniciando lamotrigina. Qual efeito adverso ele deve relatar imediatamente?
ACefaleia leve no primeiro dia
BUma alteração passageira do paladar
CLeve cansaço à tarde
DQualquer erupção cutânea nova
8.FarmacologiaDifícil
Uma paciente desnutrida com albumina sérica baixa apresenta nistagmo e marcha instável. Seu nível total de fenitoína está dentro da faixa. Qual é a explicação mais provável?
AA albumina baixa acelera o metabolismo da fenitoína
BCom albumina baixa, mais fenitoína fica livre, então o nível livre sobe
CO nível total está alto, mas o laboratório errou
DA albumina baixa faz a fenitoína se ligar mais firmemente, então o medicamento fica menos ativo
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,27, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa) e HCO₃⁻ 19 mmol/L. O distúrbio primário é acidose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,27PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra pH 7,32, PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa) e HCO₃⁻ 18 mmol/L, com Na⁺ 144 e Cl⁻ 97 mmol/L. Use o hiato aniônico e a razão delta e clique na melhor interpretação.
Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QT = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um estudo caso-controle compara 360 pacientes com uma doença (casos) e 730 pessoas sem ela (controles). A tabela mostra quantos em cada grupo foram expostos a um fator de risco. Encontre a razão de chances OR para a exposição. Arredonde para duas casas decimais.
a = 51b = 212c = 309d = 518
OR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Sem um medicamento, 10% dos pacientes têm um determinado efeito colateral durante um ano. O medicamento aumenta esse risco com um risco relativo de RR = 2,36. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam tomar o medicamento por um ano para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
controle 10%RR = 2,36
NNH =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: A · Epitélio pseudoestratificado colunar ciliado
Porque é esta a resposta
O epitélio respiratório é pseudoestratificado colunar ciliado, com células caliciformes. O muco retém partículas e os cílios o levam para cima, em direção à faringe.
Resposta
A · Epitélio pseudoestratificado colunar ciliado
2.Anatomia humana
Resposta: C · O nervo frênico compartilha os segmentos medulares C3–C5 com a pele do ombro
Porque é esta a resposta
A irritação diafragmática é conduzida pelo nervo frênico (C3–C5). O cérebro a refere à pele inervada pelos mesmos segmentos, através dos nervos supraclaviculares sobre o ombro.
Resposta
C · O nervo frênico compartilha os segmentos medulares C3–C5 com a pele do ombro
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Colecistocinina (CCK)
Porque é esta a resposta
Gordura e proteína no duodeno liberam CCK, que contrai a vesícula biliar e estimula a secreção de enzimas pancreáticas.
Resposta
D · Colecistocinina (CCK)
4.Fisiologia humana
Resposta: A · Relação VEF1/CVF abaixo de 0,7
Porque é esta a resposta
As vias aéreas estreitadas retardam a expiração, então o VEF1 cai mais que a CVF e a relação fica abaixo de 0,7. Na DPOC isso não é totalmente revertido por broncodilatadores.
Resposta
A · Relação VEF1/CVF abaixo de 0,7
5.Microbiologia
Resposta: D · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
Porque é esta a resposta
O mRNA é traduzido pelas células em um antígeno, como a proteína spike do coronavírus. O sistema imunológico responde a ele. O mRNA é degradado e não entra no núcleo.
Resposta
D · As células do corpo usam o mRNA para produzir uma proteína viral que o sistema imunológico aprende a reconhecer
6.Microbiologia
Resposta: D · Imunidade pela vacinação contra a hepatite B
Porque é esta a resposta
A vacina contém HBsAg, então a pessoa vacinada produz anti-HBs, mas não anti-HBc. A infecção natural passada gera anti-HBs e anti-HBc, e a infecção em curso mostra HBsAg.
Resposta
D · Imunidade pela vacinação contra a hepatite B
7.Farmacologia
Resposta: D · Qualquer erupção cutânea nova
Porque é esta a resposta
A lamotrigina pode causar reações cutâneas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson. A dose é aumentada devagar, sobretudo com valproato, e qualquer erupção deve ser avaliada prontamente.
Resposta
D · Qualquer erupção cutânea nova
8.Farmacologia
Resposta: B · Com albumina baixa, mais fenitoína fica livre, então o nível livre sobe
Porque é esta a resposta
A fenitoína se liga fortemente às proteínas. Quando a albumina está baixa, a fração livre aumenta, então pode haver toxicidade com um nível total "normal"; a dosagem da fenitoína livre ou o nível corrigido são mais úteis.
Resposta
B · Com albumina baixa, mais fenitoína fica livre, então o nível livre sobe
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: não compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,27: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 43 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: baixo (22–26)
Compensação
Clinicamente, verifique também a compensação esperada: a fórmula de Winter prevê PaCO₂ 34,5–38,5 mmHg, então os 43 mmHg medidos indicam uma acidose respiratória adicional (um distúrbio misto). A resposta acima é a classificação do exame pelo método ROME.
não compensado
Resposta
não compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: alcalose metabólica associada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 144 − (97 + 18) = 29
Razão delta
(29 − 12)/(24 − 18) = 2,833
alcalose metabólica associada
Resposta
alcalose metabólica associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QT = 0,42 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
10,5 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T
Converter
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Resposta
QT = 0,42 s
Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 0,92 s).
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: taxa
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,56 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,12 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
taxa → taquicardia sinusal
Resposta
taxa
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: OR = 0,4
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Chance de exposição
casos: 51/309 = 0,165
controles: 212/518 = 0,4093
Razão de chances
OR = (51·518)/(212·309) = 0,4033 ≈ 0,4
Resposta
OR = 0,4
OR abaixo de 1: a exposição é menos comum entre os casos, o que sugere um efeito protetor.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 8
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.