Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual osso do crânio contém o forame magno?
AOsso temporal
BOsso parietal
COsso occipital
DOsso esfenoide
2.Anatomia humanaDifícil
Após uma fratura do colo cirúrgico do úmero, um paciente não consegue abduzir o braço além de cerca de 15° e tem dormência na face lateral do ombro. Qual nervo foi mais provavelmente lesado?
ANervo radial
BNervo torácico longo
CNervo axilar
DNervo supraescapular
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é o principal efeito da estimulação do nervo vago sobre o coração?
AAumenta fortemente a contratilidade ventricular
BAumenta a frequência cardíaca
CContrai as artérias coronárias
DReduz a frequência cardíaca
4.Fisiologia humanaDifícil
Uma embolia pulmonar bloqueia o fluxo sanguíneo para uma região bem ventilada do pulmão. Como muda a relação ventilação-perfusão (V/Q) dessa região?
ATorna-se zero, funcionando como shunt
BPermanece normal porque a ventilação também cai
CTorna-se muito alta, funcionando como espaço morto
DTorna-se baixa, como na pneumonia
5.MicrobiologiaMédia
Toxoplasma gondii é um risco na gravidez. Qual orientação reduz a exposição?
AEvitar todas as frutas e verduras
BEvitar contato com cães
CEvitar piscinas e todos os outros locais públicos de banho
DEvitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
6.MicrobiologiaDifícil
Que característica distingue a maioria das exotoxinas da endotoxina?
AAs exotoxinas são lipídios termoestáveis
BAs exotoxinas só são liberadas quando as bactérias morrem
CAs exotoxinas são lipopolissacarídeos da membrana externa das Gram-negativas
DAs exotoxinas são proteínas e podem ser transformadas em vacinas de toxoide
7.FarmacologiaMédia
Por que a loperamida geralmente deve ser evitada na diarreia com sangue e febre?
ATornar o intestino mais lento pode manter bactérias e toxinas por mais tempo no intestino
BA loperamida causa hipertensão grave quando há infecção
CA loperamida é um antibiótico que causa resistência
DA loperamida piora o sangramento ao bloquear as plaquetas
8.FarmacologiaDifícil
Uma paciente com miastenia gravis tomou doses extras de piridostigmina. Agora tem fraqueza crescente, salivação intensa, sudorese, pupilas pequenas e diarreia. Qual é a causa mais provável?
ACrise colinérgica por excesso de anticolinesterásico
BUm AVC sem relação com o medicamento
CUma reação alérgica à piridostigmina
DCrise miastênica por falta de anticolinesterásico
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 148 mmol/L, glicose 18,5 mmol/L e ureia 3,9 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Na⁺ 148 mmol/Lglicose 18,5 mmol/Lureia 3,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose metabólica: pH 7,29, PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Compare o valor medido de PaCO₂ com a fórmula de Winter. Clique na sua interpretação.
pH 7,29PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1compensação adequada
2acidose respiratória associada
3alcalose respiratória associada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em uma coorte, grupos de pessoas foram acompanhados por períodos diferentes (veja a tabela: número de pessoas e anos de acompanhamento de cada um). Durante o acompanhamento, ocorreram 16 casos novos. Encontre a taxa de incidência IR por 1000 pessoas-ano. Arredonde para uma casa decimal.
250 × 2,5 anos430 × 3 anos16 casos novos
IR = por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). 10 000 pessoas são rastreadas com um teste de sensibilidade de 78% e especificidade de 96%. A prevalência da doença é de 3%. Quantos resultados verdadeiro-positivos TP são esperados?
N = 10 000p = 3%Se = 78%Sp = 96%
TP =
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Osso occipital
Porque é esta a resposta
O forame magno é uma grande abertura do osso occipital por onde o bulbo continua como medula espinal.
Resposta
C · Osso occipital
2.Anatomia humana
Resposta: C · Nervo axilar
Porque é esta a resposta
O nervo axilar contorna o colo cirúrgico do úmero. Ele inerva o deltoide e o redondo menor e a pele da face lateral do ombro (área do "distintivo do regimento").
Resposta
C · Nervo axilar
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Reduz a frequência cardíaca
Porque é esta a resposta
O vago libera acetilcolina sobre receptores muscarínicos nos nós SA e AV, desacelerando os disparos do marca-passo e a condução AV.
Resposta
D · Reduz a frequência cardíaca
4.Fisiologia humana
Resposta: C · Torna-se muito alta, funcionando como espaço morto
Porque é esta a resposta
Ventilação sem perfusão gera uma relação V/Q muito alta (espaço morto). Um shunt, como na pneumonia, é o oposto: perfusão sem ventilação.
Resposta
C · Torna-se muito alta, funcionando como espaço morto
5.Microbiologia
Resposta: D · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
Porque é esta a resposta
Os oocistos de Toxoplasma são eliminados nas fezes dos gatos e os cistos são encontrados em carne malcozida. A infecção na gravidez pode lesar o cérebro e os olhos do feto.
Resposta
D · Evitar limpar a caixa de areia do gato e evitar carne malcozida
6.Microbiologia
Resposta: D · As exotoxinas são proteínas e podem ser transformadas em vacinas de toxoide
Porque é esta a resposta
As exotoxinas são proteínas secretadas, com ações específicas e muitas vezes muito potentes; muitas podem ser inativadas em toxoides. A endotoxina é lipopolissacarídeo, mais termoestável, e não pode ser transformada em toxoide.
Resposta
D · As exotoxinas são proteínas e podem ser transformadas em vacinas de toxoide
7.Farmacologia
Resposta: A · Tornar o intestino mais lento pode manter bactérias e toxinas por mais tempo no intestino
Porque é esta a resposta
Na disenteria ou na suspeita de infecção por C. difficile, os antidiarreicos que reduzem a motilidade podem prolongar a doença e aumentar complicações como o megacólon tóxico. Primeiro avalia-se a causa e repõem-se os líquidos.
Resposta
A · Tornar o intestino mais lento pode manter bactérias e toxinas por mais tempo no intestino
8.Farmacologia
Resposta: A · Crise colinérgica por excesso de anticolinesterásico
Porque é esta a resposta
O excesso de acetilcolina causa sinais muscarínicos (salivação, sudorese, miose, diarreia) e fraqueza por despolarização. Na crise miastênica, a fraqueza ocorre sem esses sinais colinérgicos; ambas podem causar insuficiência respiratória.
Resposta
A · Crise colinérgica por excesso de anticolinesterásico
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 318 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·148 + 18,5 + 3,9 = 318,4 ≈ 318 mOsm/kg
Resposta
Osm = 318 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: compensação adequada
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
1,5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Compare
medido: 26 mmHg → compensação adequada
Resposta
compensação adequada
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,5 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,52/√1,08 = 0,52/1,039 = 0,5 s
Resposta
QTc = 0,5 s
Acima dos limites usuais, tanto para homens (cerca de 0,45 s) quanto para mulheres (cerca de 0,46 s): prolongado. (500 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: Duração do QRS
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,80 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,16 s, largo (0,12 s ou mais).
Primeiro passo anormal
Duração do QRS → ritmo sinusal com QRS largo
Resposta
Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: IR = 8,4 por 1000 pessoas-ano
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Pessoas-ano
PY = 250·2,5 + 430·3 = 1915
Taxa de incidência
IR = 16/1915·1000 = 8,4 por 1000 pessoas-ano
Resposta
IR = 8,4 por 1000 pessoas-ano
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: TP = 234
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.