Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual músculo é o principal extensor do cotovelo?
ABíceps braquial
BBraquial
CTríceps braquial
DCoracobraquial
2.Anatomia humanaDifícil
Qual músculo "destrava" o joelho em extensão completa, girando o fêmur lateralmente sobre a tíbia no início da flexão?
APoplíteo
BGastrocnêmio
CSartório
DBíceps femoral
3.Fisiologia humanaMédia
Por que a curva de dissociação da oxi-hemoglobina tem forma de S?
AAs hemácias mudam de tamanho ao captar oxigênio
BA ligação de um oxigênio facilita a ligação do seguinte
CA hemoglobina só consegue ligar uma molécula de oxigênio
DO oxigênio se dissolve melhor no plasma em pressão parcial alta
4.Fisiologia humanaDifícil
Uma pessoa saudável se levanta rápido depois de estar deitada. Qual reflexo evita o desmaio?
AO reflexo barorreceptor aumenta a frequência cardíaca e a vasoconstrição
BO reflexo quimiorreceptor aumenta a frequência respiratória e os níveis arteriais de oxigênio
CA liberação de ADH dobra na hora o volume de sangue
DO reflexo de Bainbridge reduz a frequência cardíaca
5.MicrobiologiaMédia
As vacinas contra tétano e difteria são toxoides. O que isso significa?
AContêm bactérias vivas incapazes de produzir toxina
BContêm anticorpos prontos contra a toxina, conferindo imunidade passiva
CContêm apenas o DNA bacteriano
DContêm uma toxina inativada que ainda desencadeia resposta imune
6.MicrobiologiaDifícil
O que significa um R0 (número básico de reprodução) de 3?
ATrês por cento dos infectados morrem
BSão necessárias três doses de vacina
CEm média, um caso infecta outros três em uma população totalmente suscetível
DA infecção dura três dias
7.FarmacologiaMédia
Um homem toma finasterida. O que deve ser explicado sobre o manuseio dos comprimidos?
AGestantes não devem manusear comprimidos triturados ou partidos
BOs comprimidos devem ser triturados antes de engolir
COs comprimidos devem ser guardados na geladeira
DQualquer pessoa pode manuseá-los, pois não contêm princípio ativo
8.FarmacologiaDifícil
O prontuário de um paciente registra anafilaxia à penicilina. Foi prescrita amoxicilina. O que o enfermeiro deve fazer?
ADar metade da dose e observar se há reação
BDar a amoxicilina com um anti-histamínico para prevenir reação
CDar a amoxicilina, pois ela pertence a outro grupo de antibióticos
DNão administrar e contatar o prescritor, pois a amoxicilina é uma penicilina
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,26, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) e HCO₃⁻ 13 mmol/L. O distúrbio primário é acidose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,26PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma alcalose metabólica com HCO₃⁻ 37 mmol/L. Use PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para encontrar o valor esperado de PaCO₂.
HCO₃⁻ 37 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Um paciente monitorado é encontrado sem resposta e sem respirar normalmente, e não se sente pulso carotídeo. O monitor mostra este ritmo organizado. Como se chama esta situação? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1fibrilação ventricular
2taquicardia sinusal
3atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
4assistolia
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 870 pacientes receberam um novo tratamento e 520 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram um efeito colateral. Encontre o número necessário para causar dano NNH: quantos pacientes precisam ser tratados para que um paciente a mais tenha o efeito colateral? Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 204/870controle: 94/520
NNH =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 10% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 61% e especificidade de 91% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 10%Se = 61%Sp = 91%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Tríceps braquial
Porque é esta a resposta
O tríceps braquial se insere no olécrano da ulna e estende o cotovelo. O bíceps e o braquial são flexores do cotovelo.
Resposta
C · Tríceps braquial
2.Anatomia humana
Resposta: A · Poplíteo
Porque é esta a resposta
Na extensão completa, o joelho trava pela rotação medial do fêmur. O poplíteo gira o fêmur lateralmente sobre a tíbia fixa para destravá-lo, de modo que a flexão possa começar.
Resposta
A · Poplíteo
3.Fisiologia humana
Resposta: B · A ligação de um oxigênio facilita a ligação do seguinte
Porque é esta a resposta
A hemoglobina mostra ligação cooperativa: cada O₂ ligado aumenta a afinidade dos sítios restantes, gerando uma curva sigmoide.
Resposta
B · A ligação de um oxigênio facilita a ligação do seguinte
4.Fisiologia humana
Resposta: A · O reflexo barorreceptor aumenta a frequência cardíaca e a vasoconstrição
Porque é esta a resposta
O sangue se acumula nas pernas e a pressão cai; os barorreceptores disparam menos, o que em segundos aumenta a atividade simpática e reduz a vagal, elevando a frequência cardíaca e o tônus vascular.
Resposta
A · O reflexo barorreceptor aumenta a frequência cardíaca e a vasoconstrição
5.Microbiologia
Resposta: D · Contêm uma toxina inativada que ainda desencadeia resposta imune
Porque é esta a resposta
Um toxoide é uma toxina tratada (por exemplo, com formaldeído) de modo a ficar inofensiva, mas ainda antigênica. O sistema imunológico produz anticorpos que neutralizam a toxina verdadeira.
Resposta
D · Contêm uma toxina inativada que ainda desencadeia resposta imune
6.Microbiologia
Resposta: C · Em média, um caso infecta outros três em uma população totalmente suscetível
Porque é esta a resposta
O R0 é o número médio de casos secundários gerados por um caso quando todos são suscetíveis. A imunidade de rebanho exige cerca de 1 − 1/R0 de imunes: cerca de 67% para R0 = 3.
Resposta
C · Em média, um caso infecta outros três em uma população totalmente suscetível
7.Farmacologia
Resposta: A · Gestantes não devem manusear comprimidos triturados ou partidos
Porque é esta a resposta
A finasterida pode ser absorvida pela pele e afetar o desenvolvimento genital de um feto masculino. Mulheres grávidas ou que possam engravidar devem evitar contato com comprimidos triturados ou partidos.
Resposta
A · Gestantes não devem manusear comprimidos triturados ou partidos
8.Farmacologia
Resposta: D · Não administrar e contatar o prescritor, pois a amoxicilina é uma penicilina
Porque é esta a resposta
A amoxicilina é uma penicilina, então não pode ser dada a quem teve anafilaxia à penicilina. O enfermeiro suspende a dose, informa o prescritor e garante que a alergia esteja claramente registrada.
Resposta
D · Não administrar e contatar o prescritor, pois a amoxicilina é uma penicilina
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: parcialmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,26: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 30 mmHg: baixo (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: baixo (22–26)
Compensação
Clinicamente, verifique também a compensação esperada: a fórmula de Winter prevê PaCO₂ 25,5–29,5 mmHg, então os 30 mmHg medidos indicam uma acidose respiratória adicional (um distúrbio misto). A resposta acima é a classificação do exame pelo método ROME.
parcialmente compensado
Resposta
parcialmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: PaCO₂ = 46,9 mmHg
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de PaCO₂
0,7·37 + 21 = 46,9 mmHg
Resposta
PaCO₂ = 46,9 mmHg
A elevação tem um limite: a PaCO₂ raramente passa de cerca de 55 mmHg só pela compensação.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,475 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 16 × 0,04 = 0,64 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,38/√0,64 = 0,38/0,8 = 0,475 s
Resposta
QTc = 0,475 s
Acima dos limites usuais, tanto para homens (cerca de 0,45 s) quanto para mulheres (cerca de 0,46 s): prolongado. (475 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Atividade elétrica sem pulso (AESP, PEA em inglês): a PEA não pode ser vista em um traçado. O monitor mostra atividade elétrica organizada (um ritmo diferente de FV, TV ou assistolia), mas o paciente não tem pulso palpável, por isso ela é reconhecida examinando o paciente. Nas diretrizes de ressuscitação de adultos, a PEA e a assistolia são os ritmos de parada cardíaca não chocáveis: RCP de alta qualidade, epinefrina o mais rápido possível e busca de causas reversíveis (os Hs e Ts, como hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco). A FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 0,56 s.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
taquicardia sinusal
O que o paciente mostra
sem pulso apesar da atividade elétrica organizada: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA), um ritmo de parada cardíaca não chocável
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
A PEA é reconhecida à beira do leito, nunca apenas pelo traçado. Isto é prática para provas, não orientação clínica.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNH = 19
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 204/870 = 0,2345
CER = 94/520 = 0,1808
Número necessário para causar dano
ARI = 0,2345 − 0,1808 = 0,05371
NNH = 1/0,05371 = 18,62 → 19
Resposta
NNH = 19
Cerca de um em cada 19 pacientes tratados tem o efeito colateral por causa do tratamento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 43 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.