Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano inerva o músculo reto lateral do olho?
ANervo óptico (II)
BNervo troclear (IV)
CNervo oculomotor (III)
DNervo abducente (VI)
2.Anatomia humanaDifícil
Um ECG mostra um infarto nas derivações II, III e aVF (parede inferior). Qual artéria coronária está obstruída com mais frequência?
AArtéria coronária direita
BPrimeiro ramo diagonal
CArtéria descendente anterior esquerda
DTronco da coronária esquerda
3.Fisiologia humanaMédia
O hormônio secretina é liberado quando o ácido entra no duodeno. Qual é seu principal efeito?
ASecreção de bicarbonato pelo pâncreas
BSecreção de ácido pelo estômago
CContração da vesícula biliar
DLiberação de insulina pelo pâncreas endócrino
4.Fisiologia humanaDifícil
Durante o exercício, o fluxo sanguíneo para o músculo esquelético ativo aumenta muito. Qual é a principal causa?
AO sistema parassimpático dilata todas as artérias
BMetabólitos locais como CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatam as arteríolas
CA estimulação simpática contrai as arteríolas musculares por meio de receptores alfa
DO coração bombeia sangue apenas para os músculos
5.MicrobiologiaMédia
Qual organismo é um diplococo Gram-negativo que causa uma infecção sexualmente transmissível?
ATrichomonas vaginalis
BChlamydia trachomatis
CTreponema pallidum
DNeisseria gonorrhoeae
6.MicrobiologiaDifícil
Um viajante volta da África subsaariana com febre. Suspeita-se de malária. Qual espécie tem maior probabilidade de causar malária grave e cerebral?
APlasmodium vivax
BPlasmodium ovale
CPlasmodium malariae
DPlasmodium falciparum
7.FarmacologiaMédia
Por que se acrescenta um progestagênio ao estrogênio na terapia de reposição hormonal de uma mulher que ainda tem útero?
APara prevenir completamente o câncer de mama
BPara reduzir a zero o risco de coágulos
CPara reduzir as ondas de calor muito mais do que o estrogênio sozinho
DPara proteger contra hiperplasia e câncer de endométrio
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente no pós-operatório usando ACP de morfina está muito sonolento, difícil de despertar e com frequência respiratória de 7 por minuto. O que o enfermeiro deve fazer primeiro?
AParar a ACP, tentar despertar o paciente e dar naloxona conforme o protocolo
BDeixar o paciente dormir e reavaliar em uma hora
CIncentivar o paciente a apertar o botão só quando estiver acordado e com dor
DReduzir a dose da ACP e deixar a bomba funcionando
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,29, PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) e HCO₃⁻ 34 mmol/L. O distúrbio primário é acidose respiratória. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,29PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Valores de treino: Na⁺ 141, Cl⁻ 90 e HCO₃⁻ 17 mmol/L. Calcule a razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Dê duas casas decimais.
Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 90 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/L
razão delta =
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o Intervalo QT nesta tira da derivação II, em segundos.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QT = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete esta tira da derivação II com os cinco passos em ordem: frequência, ritmo, ondas P, intervalo PR, duração do QRS. Em qual passo você encontra o primeiro achado anormal? Clique nele.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1taxa
2ritmo
3ondas P
4Intervalo PR
5Duração do QRS
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 830 pacientes receberam um novo tratamento e 890 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 103/830controle: 276/890
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 15% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 67% e especificidade de 86% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 15%Se = 67%Sp = 86%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: D · Nervo abducente (VI)
Porque é esta a resposta
O nervo abducente (VI) inerva o reto lateral. Uma lesão impede o olho de se mover para fora e causa visão dupla horizontal.
Resposta
D · Nervo abducente (VI)
2.Anatomia humana
Resposta: A · Artéria coronária direita
Porque é esta a resposta
A parede inferior costuma ser irrigada pela coronária direita através da descendente posterior (circulação de dominância direita), então os infartos inferiores são, na maioria, oclusões da ACD.
Resposta
A · Artéria coronária direita
3.Fisiologia humana
Resposta: A · Secreção de bicarbonato pelo pâncreas
Porque é esta a resposta
A secretina estimula as células dos ductos pancreáticos a secretar um líquido rico em bicarbonato, que neutraliza o quimo ácido para que as enzimas intestinais possam agir.
Resposta
A · Secreção de bicarbonato pelo pâncreas
4.Fisiologia humana
Resposta: B · Metabólitos locais como CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatam as arteríolas
Porque é esta a resposta
Hiperemia ativa: os metabólitos produzidos pelo músculo em atividade relaxam localmente a musculatura lisa arteriolar, superando a vasoconstrição simpática nesse tecido.
Resposta
B · Metabólitos locais como CO₂, H⁺, K⁺ e adenosina dilatam as arteríolas
5.Microbiologia
Resposta: D · Neisseria gonorrhoeae
Porque é esta a resposta
Neisseria gonorrhoeae aparece como pares de cocos Gram-negativos, muitas vezes dentro de neutrófilos. Treponema é uma espiroqueta, Chlamydia é uma bactéria intracelular e Trichomonas é um protozoário.
Resposta
D · Neisseria gonorrhoeae
6.Microbiologia
Resposta: D · Plasmodium falciparum
Porque é esta a resposta
P. falciparum causa parasitemias muito altas e faz as hemácias infectadas aderirem aos pequenos vasos, inclusive no cérebro. É comum na África subsaariana e constitui uma emergência médica.
Resposta
D · Plasmodium falciparum
7.Farmacologia
Resposta: D · Para proteger contra hiperplasia e câncer de endométrio
Porque é esta a resposta
O estrogênio sozinho causa proliferação do endométrio e aumenta o risco de câncer de endométrio. Um progestagênio protege o endométrio; mulheres sem útero podem usar só estrogênio.
Resposta
D · Para proteger contra hiperplasia e câncer de endométrio
8.Farmacologia
Resposta: A · Parar a ACP, tentar despertar o paciente e dar naloxona conforme o protocolo
Porque é esta a resposta
Sedação excessiva e frequência respiratória baixa indicam depressão respiratória induzida por opioide. O opioide é suspenso, o paciente é estimulado e recebe oxigênio, a naloxona é dada conforme o protocolo e pede-se ajuda.
Resposta
A · Parar a ACP, tentar despertar o paciente e dar naloxona conforme o protocolo
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: parcialmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,29: acidemia (abaixo de 7,35)
PaCO₂ 73 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
parcialmente compensado
Resposta
parcialmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: razão delta = 3,143
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 141 − (90 + 17) = 34
Razão delta
(34 − 12)/(24 − 17) = 22/7 = 3,143
Resposta
razão delta = 3,143
Acima de 2: uma alcalose metabólica associada.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QT = 0,38 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
9,5 quadrados pequenos do início do QRS ao fim da onda T
Converter
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Resposta
QT = 0,38 s
Uma regra prática: em frequências normais, o QT deve ser menor que a metade do intervalo R–R (aqui R–R = 0,60 s).
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: ritmo
Cinco passos para cada tira: 1. frequência (método de 300 ou 1500, ou o método de 6 segundos se for irregular); 2. ritmo: os intervalos R–R são iguais; 3. ondas P: presentes, positivas na derivação II, uma antes de cada QRS e todas iguais; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s e constante; 5. duração do QRS: menor que 0,12 s. Só depois dos cinco passos dê nome ao ritmo. O ritmo sinusal normal passa pelos cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS menor que 0,12 s.
Cinco passos
1. Frequência: 7 complexos QRS em 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: irregular, R–R de 0,68 a 1,04 s, alongando e encurtando gradualmente.
3. Ondas P: positivas, uma antes de cada QRS, todas iguais.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, entre 0,12 e 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Primeiro passo anormal
ritmo → arritmia sinusal
Resposta
ritmo
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 6
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 103/830 = 0,1241
CER = 276/890 = 0,3101
Número necessário para tratar
ARR = 0,3101 − 0,1241 = 0,186
NNT = 1/0,186 = 5,376 → 6
Resposta
NNT = 6
Tratar 6 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 45,8 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.