Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual estrutura é o principal feixe de fibras nervosas que liga os hemisférios cerebrais esquerdo e direito?
AFórnice
BCorpo caloso
CPedúnculo cerebral
DCápsula interna
2.Anatomia humanaDifícil
Após uma cirurgia de linfonodos axilares, a escápula de um paciente se afasta da parede torácica quando ele empurra uma parede. Qual nervo foi lesado?
ANervo supraescapular
BNervo torácico longo
CNervo axilar
DNervo toracodorsal
3.Fisiologia humanaMédia
O que o complexo QRS representa no ECG?
ARepolarização ventricular
BDespolarização atrial
CRepolarização atrial
DDespolarização ventricular
4.Fisiologia humanaDifícil
Um paciente tomou prednisolona em dose alta por um ano. Qual é o estado do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal?
AO ACTH está suprimido e o córtex suprarrenal atrofiou
BA medula suprarrenal parou de produzir adrenalina e noradrenalina
CO ACTH está normal e a produção de cortisol está aumentada
DO ACTH está alto e o córtex suprarrenal está aumentado
5.MicrobiologiaMédia
No ciclo lisogênico de um bacteriófago, o que acontece com o DNA do fago?
AÉ destruído pela bactéria
BSai da célula pelo pilus
CÉ integrado ao cromossomo bacteriano como prófago
DÉ usado imediatamente para produzir novos fagos que rompem a célula
6.MicrobiologiaDifícil
Qual toxina bacteriana causa os espasmos musculares do tétano?
ATetanospasmina, que bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios
BEndotoxina da membrana externa
CToxina botulínica, que bloqueia a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular
DToxina colérica, que ativa a adenilato ciclase
7.FarmacologiaMédia
Um paciente tem insuficiência renal grave. Um medicamento é excretado principalmente inalterado na urina. Qual é o ajuste usual?
AReduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses
BNenhuma mudança, porque o fígado assume a função
CAumentar a dose para compensar a má absorção
DDar o medicamento por via oral em vez de intravenosa
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente tem potássio sérico de 7,0 mmol/L (mEq/L) e ondas T apiculadas no ECG. Qual medicamento é dado primeiro para proteger o coração?
ACloreto de potássio oral
BFurosemida intravenosa
CPoliestirenossulfonato de sódio oral
DGliconato de cálcio intravenoso
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,56, PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa) e HCO₃⁻ 42 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,56PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa)HCO₃⁻ 42 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,20, PaCO₂ 72 mmHg (9,6 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,20PaCO₂ 72 mmHg (9,6 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Um paciente monitorado é encontrado sem resposta e sem respirar normalmente, e não se sente pulso carotídeo. O monitor mostra este ritmo organizado. Como se chama esta situação? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1assistolia
2fibrilação ventricular
3atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
4ritmo juncional
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 270 pacientes receberam um novo tratamento e 620 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 15/270controle: 87/620
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 83% e especificidade de 94%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 30%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 83%Sp = 94%p = 30%
PPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Corpo caloso
Porque é esta a resposta
O corpo caloso é a maior comissura, ligando áreas correspondentes dos dois hemisférios. Já a cápsula interna conduz fibras de projeção para cima e para baixo.
Resposta
B · Corpo caloso
2.Anatomia humana
Resposta: B · Nervo torácico longo
Porque é esta a resposta
O nervo torácico longo inerva o serrátil anterior, que mantém a escápula contra a parede torácica. Sua lesão causa escápula alada.
Resposta
B · Nervo torácico longo
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Despolarização ventricular
Porque é esta a resposta
A onda P é a despolarização atrial, o QRS a despolarização ventricular e a onda T a repolarização ventricular. A repolarização atrial fica escondida no QRS.
Resposta
D · Despolarização ventricular
4.Fisiologia humana
Resposta: A · O ACTH está suprimido e o córtex suprarrenal atrofiou
Porque é esta a resposta
O glicocorticoide exógeno suprime o CRH e o ACTH, de modo que o córtex suprarrenal atrofia. Suspender o medicamento de repente pode causar crise adrenal, por isso a dose é reduzida gradualmente.
Resposta
A · O ACTH está suprimido e o córtex suprarrenal atrofiou
5.Microbiologia
Resposta: C · É integrado ao cromossomo bacteriano como prófago
Porque é esta a resposta
Na lisogenia, o genoma do fago se integra ao cromossomo do hospedeiro e é copiado com ele. Mais tarde pode passar ao ciclo lítico, produzindo novos fagos e lisando a célula.
Resposta
C · É integrado ao cromossomo bacteriano como prófago
6.Microbiologia
Resposta: A · Tetanospasmina, que bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios
Porque é esta a resposta
A tetanospasmina do Clostridium tetani bloqueia a liberação de GABA e glicina dos interneurônios inibitórios, causando paralisia espástica. Já a toxina botulínica causa paralisia flácida.
Resposta
A · Tetanospasmina, que bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios
7.Farmacologia
Resposta: A · Reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses
Porque é esta a resposta
Quando a depuração renal cai, os medicamentos excretados pelo rim se acumulam. A dose é reduzida ou dada com menos frequência, orientada pela função renal e, quando possível, pelos níveis do medicamento.
Resposta
A · Reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as doses
8.Farmacologia
Resposta: D · Gliconato de cálcio intravenoso
Porque é esta a resposta
O cálcio IV estabiliza a membrana das células do miocárdio em minutos e reduz o risco de arritmia. Outros tratamentos então deslocam o potássio para dentro das células (insulina com glicose) ou o removem do corpo.
Resposta
D · Gliconato de cálcio intravenoso
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: parcialmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,56: alcalemia (acima de 7,45)
PaCO₂ 49 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 42 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
parcialmente compensado
Resposta
parcialmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·3,2 = 27,2 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·3,2 = 35,2 mmol/L
Compare
medido: 27 mmol/L → agudo
Resposta
agudo
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,387 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 7,5 × 0,04 = 0,30 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,30/√0,60 = 0,30/0,7746 = 0,387 s
Resposta
QTc = 0,387 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (387 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Atividade elétrica sem pulso (AESP, PEA em inglês): a PEA não pode ser vista em um traçado. O monitor mostra atividade elétrica organizada (um ritmo diferente de FV, TV ou assistolia), mas o paciente não tem pulso palpável, por isso ela é reconhecida examinando o paciente. Nas diretrizes de ressuscitação de adultos, a PEA e a assistolia são os ritmos de parada cardíaca não chocáveis: RCP de alta qualidade, epinefrina o mais rápido possível e busca de causas reversíveis (os Hs e Ts, como hipovolemia, hipóxia, pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco). A FV e a TV sem pulso são os ritmos chocáveis.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,08 s.
3. Ondas P: invertidas, logo após cada QRS.
4. Intervalo PR: não mensurável.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
ritmo juncional
O que o paciente mostra
sem pulso apesar da atividade elétrica organizada: atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA), um ritmo de parada cardíaca não chocável
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
Resposta
atividade elétrica sem pulso (AESP/PEA)
A PEA é reconhecida à beira do leito, nunca apenas pelo traçado. Isto é prática para provas, não orientação clínica.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 12
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 15/270 = 0,05556
CER = 87/620 = 0,1403
Número necessário para tratar
ARR = 0,1403 − 0,05556 = 0,08477
NNT = 1/0,08477 = 11,8 → 12
Resposta
NNT = 12
Tratar 12 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: PPV = 85,6 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)
Se·p = 0,83·0,3 = 0,249
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,06·0,7 = 0,042
Valor preditivo positivo
PPV = 0,249/(0,249 + 0,042) = 0,8557 ≈ 85,6%
Resposta
PPV = 85,6%
Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.