Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual estrutura liga a orelha média à nasofaringe?
AMeato acústico externo
BTuba auditiva (de Eustáquio)
CDucto lacrimonasal
DDucto coclear
2.Anatomia humanaDifícil
Após um AVC, um paciente fala com fluência, mas usa palavras sem sentido e não compreende a fala. Onde a lesão provavelmente está?
AGiro temporal superior posterior do hemisfério dominante
BHemisfério cerebelar
CGiro frontal inferior do hemisfério dominante
DGiro pré-central do hemisfério não dominante
3.Fisiologia humanaMédia
No músculo esquelético, de onde vem a maior parte do cálcio para a contração?
ADo líquido extracelular
BDo núcleo
CDas mitocôndrias
DDo retículo sarcoplasmático
4.Fisiologia humanaDifícil
Na insuficiência adrenal primária (doença de Addison), qual combinação é esperada?
ASódio alto, potássio baixo e ACTH baixo
BSódio baixo, potássio baixo e ACTH baixo
CSódio alto, potássio alto e ACTH alto
DSódio baixo, potássio alto e ACTH alto
5.MicrobiologiaMédia
A transferência de genes bacterianos de uma bactéria para outra por um vírus chama-se:
ATranscrição
BTransformação
CTransdução
DConjugação
6.MicrobiologiaDifícil
Por que um vírus de RNA de sentido negativo, como o influenza, precisa levar sua própria RNA polimerase dependente de RNA para a célula hospedeira?
AA polimerase protege o vírus dos anticorpos
BOs ribossomos do hospedeiro não conseguem ler nenhum gene viral
CAs células hospedeiras não conseguem produzir mRNA a partir de um molde de RNA
DA polimerase é necessária para integrar o genoma ao DNA do hospedeiro
7.FarmacologiaMédia
Qual exame de sangue é comumente usado para monitorar uma infusão contínua de heparina não fracionada?
APotássio sérico
BTempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
CINR (razão normalizada internacional, tempo de protrombina)
DHemoglobina A1c
8.FarmacologiaDifícil
Um paciente em uso de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol apresenta o hálux doloroso e inchado. Qual medicamento é o provável responsável?
ARifampicina
BEtambutol
CIsoniazida
DPirazinamida
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Valores de treino: Na⁺ 141 mmol/L, glicose 5,4 mmol/L e ureia 19,6 mmol/L. Calcule a osmolalidade sérica Osm = 2·Na⁺ + glicose + ureia arredondada para o inteiro mais próximo.
Na⁺ 141 mmol/Lglicose 5,4 mmol/Lureia 19,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Valores de treino: Na⁺ 140, Cl⁻ 110, HCO₃⁻ 22 mmol/L e albumina 20 g/L. Encontre o hiato aniônico corrigido pela albumina AGc = AG + 0,25·(40 − albumina).
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interprete este traçado da derivação II. Que interpretação você consegue defender a partir deste único traçado? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
2bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
3bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
4bradicardia sinusal
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 130 pacientes receberam um novo tratamento e 220 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram um efeito colateral. Encontre o risco relativo RR do evento com o tratamento. Arredonde para duas casas decimais.
tratamento: 42/130controle: 35/220
RR =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem probabilidade pré-teste de 30% para uma doença. Um teste com sensibilidade de 78% e especificidade de 80% resulta positiva. Encontre a probabilidade pós-teste p′ da doença como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
pré-teste 30%Se = 78%Sp = 80%positiva
p′ = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: B · Tuba auditiva (de Eustáquio)
Porque é esta a resposta
A tuba auditiva equaliza a pressão do ar dos dois lados do tímpano. Nas crianças é mais curta e mais horizontal, o que favorece as otites médias.
Resposta
B · Tuba auditiva (de Eustáquio)
2.Anatomia humana
Resposta: A · Giro temporal superior posterior do hemisfério dominante
Porque é esta a resposta
É a afasia de Wernicke (receptiva), causada por lesão da área de Wernicke no giro temporal superior posterior. Lesões da área de Broca, no giro frontal inferior, causam afasia não fluente.
Resposta
A · Giro temporal superior posterior do hemisfério dominante
3.Fisiologia humana
Resposta: D · Do retículo sarcoplasmático
Porque é esta a resposta
A despolarização dos túbulos T abre os receptores de rianodina do retículo sarcoplasmático, liberando o cálcio armazenado no citoplasma.
Resposta
D · Do retículo sarcoplasmático
4.Fisiologia humana
Resposta: D · Sódio baixo, potássio alto e ACTH alto
Porque é esta a resposta
A perda de aldosterona causa perda de sódio e retenção de potássio. O cortisol baixo remove a retroalimentação negativa, então o ACTH sobe e pode causar pigmentação da pele.
Resposta
D · Sódio baixo, potássio alto e ACTH alto
5.Microbiologia
Resposta: C · Transdução
Porque é esta a resposta
Na transdução, um bacteriófago empacota acidentalmente DNA bacteriano e o entrega à próxima célula que infecta. A transformação é a captação de DNA livre e a conjugação usa contato direto.
Resposta
C · Transdução
6.Microbiologia
Resposta: C · As células hospedeiras não conseguem produzir mRNA a partir de um molde de RNA
Porque é esta a resposta
Um genoma de sentido negativo precisa primeiro ser copiado em mRNA de sentido positivo. As células humanas não têm enzima que copie RNA a partir de RNA, por isso o vírus traz sua própria polimerase.
Resposta
C · As células hospedeiras não conseguem produzir mRNA a partir de um molde de RNA
7.Farmacologia
Resposta: B · Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Porque é esta a resposta
A heparina não fracionada costuma ser monitorada pelo TTPa, e a velocidade de infusão é ajustada de acordo com um protocolo. As heparinas de baixo peso molecular geralmente não precisam de controle rotineiro do TTPa.
Resposta
B · Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
8.Farmacologia
Resposta: D · Pirazinamida
Porque é esta a resposta
A pirazinamida reduz a excreção de ácido úrico e pode causar hiperuricemia e gota. Ela também é hepatotóxica, como a isoniazida e a rifampicina.
Resposta
D · Pirazinamida
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Osm = 307 mOsm/kg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidade calculada
Osm = 2·141 + 5,4 + 19,6 = 307 ≈ 307 mOsm/kg
Resposta
Osm = 307 mOsm/kg
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: AGc = 13 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Hiato aniônico
AG = 140 − (110 + 22) = 8
Correção para a albumina
8 + 0,25·(40 − 20) = 13 mmol/L
Resposta
AGc = 13 mmol/L
Acima de cerca de 12 após a correção: um hiato aniônico alto.
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,38 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,34/√0,80 = 0,34/0,8944 = 0,38 s
Resposta
QTc = 0,38 s
Dentro dos limites usuais (cerca de 0,45 s para homens, 0,46 s para mulheres). (380 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Bloqueio AV 2:1: com duas ondas P para cada QRS, duas ondas P conduzidas nunca se seguem, então não dá para ver se o PR se alongaria (tipo I) ou permaneceria constante (tipo II) antes de uma onda P não conduzida. A partir de um único traçado, ele é chamado de bloqueio AV 2:1; um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução define o tipo. Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas nenhum dos dois prova isso.
2. Ritmo: regular, todo intervalo R–R é de 1,76 s.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,88 s, 68 por minuto), duas para cada QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,16 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,08 s, estreito (menor que 0,12 s).
Por que o tipo fica em aberto
Uma onda P a cada duas não é conduzida, então duas batidas conduzidas nunca se seguem e um PR que se alonga nunca poderia aparecer.
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Resposta
bloqueio AV 2:1 (tipo indeterminado)
Um QRS estreito torna o tipo I mais provável e um QRS largo, o tipo II, mas só um traçado mais longo ou uma mudança na razão de condução decide.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: RR = 2,03
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 42/130 = 0,3231
CER = 35/220 = 0,1591
Risco relativo
RR = 0,3231/0,1591 = 2,031 ≈ 2,03
Resposta
RR = 2,03
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: p′ = 62,6 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.