Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frequência cardíaca, ritmo regular
300 ÷ quadrados grandes = 1500 ÷ quadrados pequenos = 60 ÷ RR (s)
Frequência cardíaca, ritmo irregular
Complexos QRS em 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duração normal do QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frequências sinusais
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frequências de escape
juncional 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estreito), TV > 100 /min (largo)
Método
Frequência: em um ritmo regular, divida 300 pelos quadrados grandes ou 1500 pelos quadrados pequenos entre duas ondas R; em um ritmo irregular, conte os complexos QRS em 6 segundos e multiplique por 10.
Ritmo: compare os intervalos R–R. Iguais é regular; um padrão que se repete é regularmente irregular; nenhum padrão é irregularmente irregular.
Ondas P: há uma onda P positiva na derivação II antes de cada QRS, todas iguais? Procure ondas fibrilatórias ou em dente de serra, ondas P invertidas e ondas P sem QRS.
Intervalo PR: do início da P ao início do QRS, normalmente de 0,12–0,20 s e constante. Observe se ele aumenta, se permanece fixo antes de um batimento bloqueado ou se varia ao acaso.
Duração do QRS: abaixo de 0,12 s é estreito; 0,12 s ou mais é largo. Depois dê nome ao ritmo e, para o QT, use QTc = QT/√RR (Bazett) com os tempos em segundos.
Desenhe a tabela 2 × 2 e identifique a, b, c e d antes de calcular.
Leia a sensibilidade e a especificidade nas colunas e os valores preditivos nas linhas.
Para outra prevalência, imagine 10 000 pessoas e preencha a tabela com Se, Esp e a prevalência.
Para uma razão de verossimilhança, converta a probabilidade em chance, multiplique e converta de volta.
Para um ensaio, encontre primeiro a TEE e a TEC; depois RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE e NNT = 1/RAR arredondado para cima.
2Exercícios
1.Anatomia humanaMédia
Qual nervo craniano inerva o músculo reto lateral do olho?
ANervo troclear (IV)
BNervo oculomotor (III)
CNervo abducente (VI)
DNervo óptico (II)
2.Anatomia humanaDifícil
Após um parto difícil com tração do pescoço, o braço do bebê pende ao lado do corpo, em rotação interna e com o antebraço pronado ("mão de garçom pedindo gorjeta"). Qual parte do plexo braquial foi lesada?
ATronco superior (C5–C6)
BFascículo medial
CFascículo posterior
DTronco inferior (C8–T1)
3.Fisiologia humanaMédia
Qual é o principal efeito da aldosterona sobre o rim?
AReabsorção de água apenas pela inserção de aquaporinas
BReabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
CReabsorção de glicose no túbulo proximal
DAumento da filtração no glomérulo
4.Fisiologia humanaDifícil
Os estudos clássicos de Hodgkin e Huxley sobre a base iônica do potencial de ação usaram qual preparação?
ANeurônios corticais humanos em cultura
BA medula espinal do gato
CO axônio gigante da lula
DA preparação nervo ciático-músculo da rã
5.MicrobiologiaMédia
Qual afirmação é um dos postulados de Koch?
AO organismo deve ser visível a olho nu
BA doença deve responder a antibióticos
CO organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
DO organismo também deve ser encontrado em pessoas saudáveis
6.MicrobiologiaDifícil
Joseph Lister reduziu as infecções pós-cirúrgicas nos anos 1860. Qual foi sua principal inovação?
AUsar ácido carbólico (fenol) como antisséptico em feridas e instrumentos
BDar antibióticos sulfonamidas após cada operação
CUsar autoclaves a vapor para esterilizar todos os instrumentos cirúrgicos antes de cada operação
DVacinar os cirurgiões contra estafilococos
7.FarmacologiaMédia
Um paciente recusa um medicamento oral prescrito. O que o enfermeiro deve fazer?
ADeixar o comprimido na mesa de cabeceira para mais tarde
BRegistrar o medicamento como dado, para que o prontuário fique completo para o próximo turno
CEsconder o comprimido na comida do paciente
DExplorar o motivo, respeitar a decisão, registrar e informar o prescritor
8.FarmacologiaDifícil
Um homem que toma doxazosina para hipertensão inicia sildenafila para disfunção erétil. Qual é o principal risco?
AHipotensão sintomática e desmaio
BHipercalemia
CBroncoespasmo
DHipertensão grave e cefaleia latejante
9.Interpretação de gasometria arterialMédia
Uma gasometria arterial de treino mostra pH 7,44, PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) e HCO₃⁻ 35 mmol/L. O distúrbio primário é alcalose metabólica. Qual o grau de compensação? Clique na sua resposta.
pH 7,44PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L
1não compensado
2parcialmente compensado
3totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterialDifícil
Uma gasometria de treino mostra uma acidose respiratória: pH 7,27, PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa), HCO₃⁻ 30 mmol/L. Use as regras ‘HCO₃⁻ sobe 1 mmol/L para cada 10 mmHg (agudo) ou 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg (crônico)’ para classificá-la. Clique na sua resposta.
pH 7,27PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1agudo
2crônico
3agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECGMédia
Meça o intervalo QT e o intervalo R–R nesta tira regular da derivação II e calcule o QTc corrigido pela frequência com a fórmula de Bazett, QTc = QT/√RR (ambos em segundos). Dê a resposta em segundos com três casas decimais.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
QTc = s
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira da derivação II mostra um problema de condução entre os átrios e os ventrículos. Que ritmo é esse? Clique na sua resposta.
derivação II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 quadrado pequeno = 0,04 s, 1 quadrado grande = 0,20 sduração da tira: 6 s
1bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo I (Wenckebach)
2bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
3bradicardia sinusal
4bloqueio atrioventricular de terceiro grau (total)
13.Estatística da prática baseada em evidênciasMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Em um ensaio randomizado, 600 pacientes receberam um novo tratamento e 950 receberam o tratamento controle. A tabela mostra quantos em cada grupo tiveram o desfecho (um evento indesejado, como um AVC). Encontre o número necessário para tratar NNT para prevenir um evento. Arredonde para cima, para um número inteiro de pacientes.
tratamento: 61/600controle: 162/950
NNT =
14.Estatística da prática baseada em evidênciasDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um teste de rastreamento tem sensibilidade de 74% e especificidade de 97%. Ele é usado em uma população em que a prevalência é de 30%. Encontre o valor preditivo positivo PPV como porcentagem. Arredonde para uma casa decimal.
Se = 74%Sp = 97%p = 30%
PPV = %
3Soluções
1.Anatomia humana
Resposta: C · Nervo abducente (VI)
Porque é esta a resposta
O nervo abducente (VI) inerva o reto lateral. Uma lesão impede o olho de se mover para fora e causa visão dupla horizontal.
Resposta
C · Nervo abducente (VI)
2.Anatomia humana
Resposta: A · Tronco superior (C5–C6)
Porque é esta a resposta
A paralisia de Erb resulta do estiramento do tronco superior (C5–C6), paralisando o deltoide, os rotadores externos e o bíceps. A lesão do tronco inferior (de Klumpke) afeta, em vez disso, os pequenos músculos da mão.
Resposta
A · Tronco superior (C5–C6)
3.Fisiologia humana
Resposta: B · Reabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
Porque é esta a resposta
A aldosterona age no túbulo distal e no ducto coletor aumentando a reabsorção de Na⁺ e a secreção de K⁺. A água acompanha o sódio, aumentando o volume sanguíneo.
Resposta
B · Reabsorção de sódio e secreção de potássio no néfron distal
4.Fisiologia humana
Resposta: C · O axônio gigante da lula
Porque é esta a resposta
O axônio gigante da lula tem até cerca de 1 mm de diâmetro, de modo que era possível inserir eletrodos de fixação de voltagem. Isso mostrou que a entrada de sódio e a saída de potássio produzem o potencial de ação.
Resposta
C · O axônio gigante da lula
5.Microbiologia
Resposta: C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
Porque é esta a resposta
Os postulados de Koch dizem que o micróbio deve ser encontrado em todos os casos, cultivado em cultura pura, causar a doença em um hospedeiro saudável e ser recuperado novamente desse hospedeiro. Alguns patógenos não podem ser cultivados, por isso os postulados têm limites.
Resposta
C · O organismo deve causar a mesma doença quando introduzido em um hospedeiro saudável suscetível
6.Microbiologia
Resposta: A · Usar ácido carbólico (fenol) como antisséptico em feridas e instrumentos
Porque é esta a resposta
Lister aplicou ácido carbólico em feridas, curativos e instrumentos, o que reduziu muito a infecção pós-operatória. Isso deu início à cirurgia antisséptica.
Resposta
A · Usar ácido carbólico (fenol) como antisséptico em feridas e instrumentos
7.Farmacologia
Resposta: D · Explorar o motivo, respeitar a decisão, registrar e informar o prescritor
Porque é esta a resposta
Pacientes capazes podem recusar o tratamento. O enfermeiro explora as preocupações, explica a finalidade e os riscos, registra a recusa e informa o prescritor; a administração oculta exige procedimentos legais e clínicos formais.
Resposta
D · Explorar o motivo, respeitar a decisão, registrar e informar o prescritor
8.Farmacologia
Resposta: A · Hipotensão sintomática e desmaio
Porque é esta a resposta
Os alfabloqueadores e os inibidores da PDE5 causam vasodilatação, então juntos podem causar hipotensão acentuada. O paciente deve estar estável com o alfabloqueador, e o inibidor da PDE5 é iniciado em dose baixa.
Resposta
A · Hipotensão sintomática e desmaio
9.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: totalmente compensado
Lendo uma gasometria (ROME): primeiro o pH: abaixo de 7,35 é acidemia, acima de 7,45 alcalemia. Depois encontre o valor que a explica. A PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) é a parte respiratória e se move em sentido Oposto ao do pH num distúrbio respiratório; o HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) é a parte metabólica e se move no mesmo sentido do pH (Respiratório Oposto, Metabólico Equivalente). O outro valor mostra a compensação: normal significa não compensado; anormal no sentido que puxa o pH de volta enquanto o pH ainda é anormal significa parcialmente compensado; um pH normal com os dois valores anormais significa totalmente compensado. Os intervalos diferem um pouco entre laboratórios; estes são valores de treino.
ROME, valor por valor
pH 7,44: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 53 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 35 mmol/L: alto (22–26)
Compensação
Clinicamente, verifique também a compensação esperada: para uma alcalose metabólica, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 43,5–47,5 mmHg, então os 53 mmHg medidos indicam uma acidose respiratória adicional (um distúrbio misto). A resposta acima é a classificação do exame pelo método ROME.
totalmente compensado
Resposta
totalmente compensado
10.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: agudo sobre crônico
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Valor esperado de HCO₃⁻
agudo: 24 + 1·2,8 = 26,8 mmol/L
crônico: 24 + 3,5·2,8 = 33,8 mmol/L
Compare
medido: 30 mmol/L → agudo sobre crônico
Resposta
agudo sobre crônico
11.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: QTc = 0,47 s
QT e QTc: o intervalo QT vai do início do complexo QRS ao fim da onda T. Ele encurta à medida que a frequência cardíaca aumenta, por isso é corrigido pela frequência com o intervalo R–R em segundos: QTc de Bazett = QT/√RR e QTc de Fridericia = QT/∛RR. A fórmula de Bazett é a que a maioria dos livros-texto usa; ela supercorrige em frequências altas, nas quais se prefere a de Fridericia. Os limites diferem entre as referências: um QTc acima de cerca de 0,45 s em homens ou 0,46 s em mulheres costuma ser chamado de prolongado, e acima de 0,50 s, acentuadamente prolongado.
Meça
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,42/√0,80 = 0,42/0,8944 = 0,47 s
Resposta
QTc = 0,47 s
Acima dos limites usuais, tanto para homens (cerca de 0,45 s) quanto para mulheres (cerca de 0,46 s): prolongado. (470 ms)
12.Interpretação de tiras de ritmo de ECG
Resposta: bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Bloqueios atrioventriculares: marque o trajeto das ondas P e verifique quais são seguidas por um QRS. Primeiro grau: toda P é conduzida, PR constante e acima de 0,20 s. Segundo grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach): o PR aumenta de batimento a batimento até que uma onda P não seja conduzida, e então o ciclo recomeça (batimentos agrupados). Segundo grau tipo II (Mobitz II): o PR dos batimentos conduzidos permanece constante, e ondas P de repente não são conduzidas; o QRS costuma ser largo. Bloqueio de terceiro grau (total): as ondas P e os complexos QRS são regulares cada um, mas independentes, o PR varia ao acaso e a frequência atrial é maior que a de escape (juncional de 40–60/min com QRS estreito, ventricular de 20–40/min com QRS largo). Um bloqueio 2:1 não pode ser classificado como tipo I ou tipo II a partir de uma única tira.
Cinco passos
1. Frequência: 5 complexos QRS em 6 s, × 10 = 50 por minuto.
2. Ritmo: as ondas P são regulares; o R–R é regular, exceto por uma pausa longa em que falta um QRS.
3. Ondas P: positivas e regulares (P–P 0,92 s, 65 por minuto); uma P em cada 4 não é seguida por um QRS.
4. Intervalo PR: constante em 0,24 s nos batimentos conduzidos.
5. QRS: 0,06 s, estreito (menor que 0,12 s).
Interpretação
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Resposta
bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II
Os bloqueios tipo II e de terceiro grau são os que podem progredir de repente, por isso os livros-texto os classificam como mais graves que o tipo I.
13.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: NNT = 15
Razões de verossimilhança e medidas de risco: RV+ = sensibilidade/(1 − especificidade), RV− = (1 − sensibilidade)/especificidade. Em um ensaio, TEE e TEC são as taxas de eventos com e sem tratamento: RR = TEE/TEC, RAR = TEC − TEE, RRR = RAR/TEC e NNT = 1/RAR, arredondado para cima. Em um estudo caso-controle, só se pode usar a razão de chances OR = ad/(bc). Uma taxa de incidência = casos novos/pessoa-tempo.
Taxas de eventos
EER = 61/600 = 0,1017
CER = 162/950 = 0,1705
Número necessário para tratar
ARR = 0,1705 − 0,1017 = 0,06886
NNT = 1/0,06886 = 14,52 → 15
Resposta
NNT = 15
Tratar 15 pacientes previne cerca de um evento.
14.Estatística da prática baseada em evidências
Resposta: PPV = 91,4 %
Os valores preditivos dependem da prevalência: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) e VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Com razões de verossimilhança: chance pré-teste = p/(1 − p), chance pós-teste = chance pré-teste × RV, probabilidade = chance/(1 + chance). Para uma população de N, verdadeiros positivos = N·p·Se e falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(TEC × RRR), arredondado para cima.
Verdadeiros e falsos positivos (por pessoa)
Se·p = 0,74·0,3 = 0,222
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,03·0,7 = 0,021
Valor preditivo positivo
PPV = 0,222/(0,222 + 0,021) = 0,9136 ≈ 91,4%
Resposta
PPV = 91,4%
Quanto menor a prevalência, menor o VPP do mesmo teste.