Priorização e Delegação no estilo NCLEX: pacote de revisão

Formulários, as principais etapas dos métodos de cada tópico e 14 exercícios, com soluções completas no final.

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1Fórmulas e métodos

Priorização e delegação

Método

  1. Pergunte o que vai prejudicar primeiro o paciente se nada for feito.
  2. Aplique o ABC (C-A-B na parada cardíaca) e depois Maslow: necessidades fisiológicas antes da segurança, segurança antes das necessidades psicológicas.
  3. Compare as opções: agudo antes de crônico, instável antes de estável, inesperado antes de esperado, sistêmico antes de local, e confira cada achado com a condição basal do paciente.
  4. Avalie antes de agir, a menos que seja uma emergência; depois escolha o passo do qual os outros dependem.
  5. Na delegação, verifique os cinco certos: tarefa, circunstância, pessoa, orientações e supervisão. Avaliação, orientação e evolução permanecem com o enfermeiro.

Controle de infecção e segurança do paciente

Método

  1. Comece com as precauções padrão para todo paciente: higiene das mãos, EPI para a exposição esperada, perfurocortantes com segurança.
  2. Acrescente precauções por via de transmissão: contato (avental, luvas), gotículas (máscara cirúrgica), aerossóis (N95/PFF2, quarto com pressão negativa).
  3. Mantenha estéreis os itens estéreis: na dúvida, não é estéril; substitua, nunca limpe.
  4. Previna danos no ambiente: medidas contra quedas, contenção apenas como último recurso, RACE e PASS para incêndio.
  5. Confira os certos da administração de medicamentos, dois identificadores e proteções extras para medicamentos de alta vigilância; notifique erros e quase-erros.

Valores laboratoriais e eletrólitos

Método

  1. Compare o valor com a faixa de referência do próprio laboratório e depois com a condição basal e a tendência do paciente.
  2. Verifique a amostra: hemólise, demora ou sangue colhido perto de uma infusão IV podem dar resultados falsos.
  3. Relacione o valor aos seus sinais típicos e aos medicamentos e condições que o causam.
  4. Procure interações: potássio ou magnésio baixos aumentam a toxicidade da digoxina; a desidratação eleva o lítio.
  5. Aja pelo paciente: avalie, suspenda um medicamento se o nível for inseguro, repita em voz alta os valores críticos e informe o prescritor.

Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratória

Método

  1. Dê nome ao problema: falência da bomba, artéria bloqueada, ritmo, coágulo, estreitamento da via aérea, infecção ou problema de um dispositivo.
  2. Verifique primeiro os sinais de perigo: hipóxia, hipotensão, dor no peito, confusão nova, membro frio e sem pulso.
  3. Ajuste o oxigênio ao paciente: 94–98% para a maioria, 88–92% para os que têm risco de retenção de CO₂.
  4. Relacione cada medicamento ao seu exame e ao seu risco: varfarina e INR, heparina e TTPa e plaquetas, diuréticos e potássio.
  5. Escolha a primeira ação segura, depois escale e reavalie.

Clínica-cirúrgica: neurológica, endócrina e renal

Método

  1. Verifique a glicemia em todo paciente com confusão nova, fraqueza ou convulsão.
  2. Use o nível de consciência como o alerta mais precoce de problema cerebral; pupilas e a tríade de Cushing vêm tardiamente.
  3. Nas emergências diabéticas, separe a CAD (cetonas, acidose) do EHH (osmolaridade muito alta, desidratação); dê fluidos primeiro.
  4. Para sódio e água, decida se o ADH está em excesso (SIADH) ou ausente (DI), e corrija as alterações crônicas lentamente.
  5. Nos problemas renais, classifique a causa em pré-renal, intrínseca ou pós-renal, e observe o potássio e os líquidos.

Clínica-cirúrgica: gastrointestinal, perioperatório e oncologia

Método

  1. Pergunte o que pode estar oculto: sangramento interno, infecção sem febre, hipoventilação por trás de uma SpO₂ normal.
  2. Use o momento após a cirurgia para restringir as complicações: sangramento em horas, problemas torácicos em dias, problemas de ferida e de vazamento mais tarde.
  3. Para a dor, avalie, trate com analgesia multimodal, reavalie e monitore a sedação a cada opioide.
  4. Em pacientes com câncer, trate qualquer doença durante o nadir como sepse neutropênica e conheça as emergências oncológicas.
  5. Nas queimaduras, conte apenas as áreas de espessura parcial e total, inicie o relógio de Parkland no momento da queimadura e ajuste pela diurese.

2Exercícios

1.Priorização e delegaçãoMédia

Um enfermeiro delega a aferição de sinais vitais de rotina a um auxiliar de enfermagem para um paciente cuja pressão arterial vem caindo na última hora. Qual certo da delegação não é atendido?

  1. ATarefa certa, porque sinais vitais nunca podem ser delegados
  2. BCircunstância certa
  3. COrientações e comunicação certas
  4. DPessoa certa
2.Priorização e delegaçãoDifícil

Qual paciente é a melhor escolha para o quarto mais próximo do posto de enfermagem?

  1. AUm idoso confuso com alto risco de queda
  2. BUm paciente com diabetes estável que anda de forma independente
  3. CUm adulto jovem aguardando alta amanhã
  4. DUm paciente internado para um exame de imagem programado, sentindo-se bem
3.Controle de infecção e segurança do pacienteMédia

Qual solução IV pode ser administrada com concentrado de hemácias na mesma via?

  1. ASolução de Ringer com lactato (solução de Hartmann)
  2. BSoro glicosado a 5% em cloreto de sódio a 0,45%
  3. CCloreto de sódio a 0,9%
  4. DSoro glicosado a 5%
4.Controle de infecção e segurança do pacienteDifícil

Pacientes contaminados com poeira radioativa chegam ao hospital. Qual etapa remove a maior parte da contaminação externa?

  1. AEnvolver o paciente em um cobertor
  2. BAdministrar iodeto de potássio ao paciente
  3. CRetirar a roupa do paciente
  4. DEsfregar a pele até ficar vermelha
5.Valores laboratoriais e eletrólitosMédia

Quando deve ser colhida uma amostra de sangue para nível de digoxina, para ser interpretada corretamente?

  1. ASomente após uma refeição, porque o alimento é necessário para a absorção
  2. BAté 30 minutos após uma dose oral, para mostrar o nível de pico
  3. CPelo menos 6–8 horas após uma dose, muitas vezes logo antes da próxima
  4. DA qualquer momento, porque os níveis de digoxina não mudam ao longo do dia
6.Valores laboratoriais e eletrólitosDifícil

Um paciente em uso de lítio tem vômitos e diarreia há 3 dias e vem tomando ibuprofeno. Agora apresenta tremor grosseiro e confusão. O nível de lítio é 2,2 mEq/L. Qual é a melhor interpretação e conduta?

  1. ANível normal; continuar o lítio conforme prescrito
  2. BIntoxicação por lítio; suspender o lítio e comunicar com urgência
  3. CNível baixo; pedir que a dose de lítio seja aumentada
  4. DApenas efeitos colaterais do ibuprofeno; administrá-lo com alimento
7.Enfermagem clínicaMédia

Na suspeita de sepse, o que idealmente deve ser colhido antes da primeira dose de antibiótico, desde que isso não atrase o tratamento?

  1. AUma amostra de fezes para sangue oculto
  2. BHemoculturas
  3. CUm colesterol em jejum
  4. DUma coleta de urina de 24 horas
8.Enfermagem clínicaDifícil

Um paciente tem um único joelho quente, inchado e muito doloroso, e febre. Por que a punção articular urgente é importante?

  1. APara descartar artrite séptica, que pode destruir a articulação rapidamente
  2. BPara medir o colesterol do paciente
  3. CPara procurar anticorpos da artrite reumatoide no líquido articular
  4. DPara prevenir a osteoporose
9.Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratóriaMédia

Um paciente com insuficiência cardíaca começa a tomar espironolactona além de um inibidor da ECA. Qual resultado de exame de sangue precisa de monitoramento rigoroso?

  1. APotássio, porque os dois medicamentos podem aumentá-lo
  2. BCálcio, porque os dois medicamentos podem reduzi-lo
  3. CHemoglobina, porque os dois medicamentos podem causar sangramento
  4. DGlicose, porque os dois medicamentos podem causar hipoglicemia
10.Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratóriaDifícil

Um paciente em infusão de heparina não fracionada tem um sangramento nasal que não para, e o TTPa está muito acima da faixa-alvo. Qual é a ação mais adequada?

  1. AAumentar a infusão, pois o TTPa vai se estabilizar
  2. BInterromper a infusão, informar o prescritor e prever protamina
  3. CDar vitamina K e continuar a infusão em velocidade um pouco menor
  4. DContinuar a infusão na mesma velocidade e tamponar firmemente o nariz
11.Clínica-cirúrgica: neurológica, endócrina e renalMédia

Em um paciente com lesão medular aguda em C6, qual quadro sugere choque neurogênico?

  1. APressão arterial alta, pulso lento e dor de cabeça pulsátil
  2. BPressão arterial normal, pulso rápido e febre alta
  3. CPressão arterial baixa, pulso lento e pele quente e seca
  4. DPressão arterial baixa, pulso rápido e pele fria e úmida
12.Clínica-cirúrgica: neurológica, endócrina e renalDifícil

Um paciente recebeu insulina de ação rápida antes do almoço e vomitou a refeição 15 minutos depois. O que o enfermeiro deve fazer?

  1. AIgnorar, pois o vômito eleva a glicemia
  2. BDar mais cedo a insulina de ação prolongada da noite para compensar
  3. CMonitorar de perto a glicose e avisar o prescritor sobre o risco de hipoglicemia
  4. DDar outra dose de insulina porque a refeição foi perdida
13.Clínica-cirúrgica: gastrointestinal, perioperatório e oncologiaMédia

Qual observação do dreno de ferida deve ser comunicada imediatamente?

  1. AUm pouco de sangue seco ao redor do local do dreno
  2. BDrenagem que diminui lentamente a cada dia
  3. CUm volume grande e súbito de sangue vermelho vivo
  4. DPequenas quantidades de líquido seroso rosado
14.Clínica-cirúrgica: gastrointestinal, perioperatório e oncologiaDifícil

Qual resultado de exame de sangue pré-operatório o enfermeiro deve relatar à equipe antes de uma cirurgia eletiva?

  1. ASódio 139 mmol/L
  2. BGlicemia em jejum 5,4 mmol/L (97 mg/dL)
  3. CHemoglobina 138 g/L (13,8 g/dL) em um homem
  4. DPotássio 2,9 mmol/L

3Soluções

1.Priorização e delegação

Resposta: B · Circunstância certa

Porque é esta a resposta

Os sinais vitais normalmente são delegáveis, mas esse paciente está instável; portanto, as circunstâncias não são adequadas. Um paciente em deterioração exige que o enfermeiro (RN) avalie e interprete os achados pessoalmente.

Resposta

B · Circunstância certa
2.Priorização e delegação

Resposta: A · Um idoso confuso com alto risco de queda

Porque é esta a resposta

Um paciente confuso com alto risco de queda se beneficia de ficar perto da equipe, para poder ser observado e ajudado rapidamente. Os outros pacientes estão estáveis e independentes.

Resposta

A · Um idoso confuso com alto risco de queda
3.Controle de infecção e segurança do paciente

Resposta: C · Cloreto de sódio a 0,9%

Porque é esta a resposta

Somente o cloreto de sódio a 0,9% é compatível com o sangue. As soluções com glicose podem fazer as hemácias se aglutinarem e se romperem, e o cálcio do Ringer com lactato (solução de Hartmann) pode causar coagulação.

Resposta

C · Cloreto de sódio a 0,9%
4.Controle de infecção e segurança do paciente

Resposta: C · Retirar a roupa do paciente

Porque é esta a resposta

Retirar a roupa e depois lavar a pele com delicadeza elimina a maior parte da contaminação radioativa externa. Esfregar com força lesa a pele, e o iodeto de potássio apenas protege a tireoide do iodo radioativo.

Resposta

C · Retirar a roupa do paciente
5.Valores laboratoriais e eletrólitos

Resposta: C · Pelo menos 6–8 horas após uma dose, muitas vezes logo antes da próxima

Porque é esta a resposta

A digoxina se distribui lentamente do sangue para os tecidos; por isso, uma amostra colhida logo após uma dose fica falsamente alta. Os níveis são colhidos pelo menos 6–8 horas após uma dose, geralmente como vale, antes da próxima dose.

Resposta

C · Pelo menos 6–8 horas após uma dose, muitas vezes logo antes da próxima
6.Valores laboratoriais e eletrólitos

Resposta: B · Intoxicação por lítio; suspender o lítio e comunicar com urgência

Porque é esta a resposta

Um nível de 2,2 mEq/L com tremor grosseiro e confusão é intoxicação por lítio. A perda de líquidos e os AINEs reduzem a excreção renal do lítio. A dose é suspensa, o profissional responsável é informado imediatamente, e esperam-se líquidos e monitoramento rigoroso; casos graves podem precisar de diálise.

Resposta

B · Intoxicação por lítio; suspender o lítio e comunicar com urgência
7.Enfermagem clínica

Resposta: B · Hemoculturas

Porque é esta a resposta

Hemoculturas colhidas antes dos antibióticos têm mais chance de mostrar crescimento do microrganismo, o que permite depois um tratamento direcionado. Os antibióticos ainda devem ser dados prontamente e não podem ser atrasados.

Resposta

B · Hemoculturas
8.Enfermagem clínica

Resposta: A · Para descartar artrite séptica, que pode destruir a articulação rapidamente

Porque é esta a resposta

A artrite séptica pode destruir a cartilagem em poucos dias. A punção permite microscopia e cultura e ajuda a distinguir infecção de artrite por cristais, como a gota.

Resposta

A · Para descartar artrite séptica, que pode destruir a articulação rapidamente
9.Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratória

Resposta: A · Potássio, porque os dois medicamentos podem aumentá-lo

Porque é esta a resposta

Os inibidores da ECA reduzem a produção de aldosterona e a espironolactona bloqueia seu receptor, de modo que ambos reduzem a excreção de potássio. Juntos, podem causar hipercalemia perigosa, especialmente com função renal comprometida. O potássio e a função renal são monitorados, e os suplementos de potássio geralmente são evitados.

Resposta

A · Potássio, porque os dois medicamentos podem aumentá-lo
10.Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratória

Resposta: B · Interromper a infusão, informar o prescritor e prever protamina

Porque é esta a resposta

Com sangramento e TTPa alto, a infusão de heparina é interrompida imediatamente e o prescritor é informado. Como o efeito da heparina passa em poucas horas, interromper muitas vezes basta, mas o sulfato de protamina pode revertê-la. A vitamina K reverte a varfarina, não a heparina.

Resposta

B · Interromper a infusão, informar o prescritor e prever protamina
11.Clínica-cirúrgica: neurológica, endócrina e renal

Resposta: C · Pressão arterial baixa, pulso lento e pele quente e seca

Porque é esta a resposta

O choque neurogênico segue-se a lesões em T6 ou acima. A perda do tônus simpático causa vasodilatação (pele quente e seca) e atividade vagal sem oposição (bradicardia). O choque hipovolêmico causa taquicardia e pele fria e úmida; um paciente politraumatizado pode ter ambos, por isso o sangramento ainda deve ser procurado.

Resposta

C · Pressão arterial baixa, pulso lento e pele quente e seca
12.Clínica-cirúrgica: neurológica, endócrina e renal

Resposta: C · Monitorar de perto a glicose e avisar o prescritor sobre o risco de hipoglicemia

Porque é esta a resposta

A insulina vai reduzir a glicose sem o carboidrato que deveria cobrir, por isso uma hipoglicemia é provável. O enfermeiro mede a glicose com frequência, oferece carboidrato que o paciente consiga tolerar e escalona; pode ser necessária glicose IV.

Resposta

C · Monitorar de perto a glicose e avisar o prescritor sobre o risco de hipoglicemia
13.Clínica-cirúrgica: gastrointestinal, perioperatório e oncologia

Resposta: C · Um volume grande e súbito de sangue vermelho vivo

Porque é esta a resposta

Um aumento súbito de drenagem vermelho-viva sugere hemorragia ativa. O enfermeiro verifica os sinais vitais e informa a equipe cirúrgica com urgência. Espera-se uma drenagem serossanguinolenta que diminui gradualmente.

Resposta

C · Um volume grande e súbito de sangue vermelho vivo
14.Clínica-cirúrgica: gastrointestinal, perioperatório e oncologia

Resposta: D · Potássio 2,9 mmol/L

Porque é esta a resposta

O potássio normal é de cerca de 3,5–5,0 mmol/L. A hipocalemia aumenta o risco de arritmias durante a anestesia e precisa ser corrigida antes de uma cirurgia eletiva. Os outros resultados estão dentro das faixas normais.

Resposta

D · Potássio 2,9 mmol/L

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