Leia o pH: abaixo de 7,35 é acidose, acima de 7,45 é alcalose.
Encontre o valor que explica o desvio: PaCO₂ movendo-se em sentido oposto ao pH é respiratório, HCO₃⁻ movendo-se no mesmo sentido do pH é metabólico.
Olhe o outro valor: normal significa não compensado, anormal no sentido compensador significa compensação parcial, e um pH normal com os dois valores anormais significa compensação total.
Numa acidose metabólica, compare a PaCO₂ com a fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, e calcule o hiato aniônico Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Confira um hiato aniônico alto com a razão delta e, quando a albumina estiver baixa, com o hiato corrigido.
quedas 25, diagnóstico 15, auxílio 15/30, IV 20, marcha 10/20, estado mental 15
Risco NEWS2
0–4 baixo; um único 3 baixo a médio; 5–6 médio; ≥ 7 alto
Pressão arterial média
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pressão de pulso e índice de choque
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Índice de massa corporal
BMI = kg/m² = 703·lb/in²
Método
Encontre a ficha de pontuação que a questão usa e sua faixa (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Pontue cada item separadamente, combinando a descrição com o seu nível.
Some as pontuações dos itens e confira se o total está dentro da faixa.
Aplique os pontos de corte: no NEWS2, procure também qualquer parâmetro isolado com pontuação 3.
Para os valores derivados, use PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS e IMC = kg/m².
Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratória
Método
Dê nome ao problema: falência da bomba, artéria bloqueada, ritmo, coágulo, estreitamento da via aérea, infecção ou problema de um dispositivo.
Verifique primeiro os sinais de perigo: hipóxia, hipotensão, dor no peito, confusão nova, membro frio e sem pulso.
Ajuste o oxigênio ao paciente: 94–98% para a maioria, 88–92% para os que têm risco de retenção de CO₂.
Relacione cada medicamento ao seu exame e ao seu risco: varfarina e INR, heparina e TTPa e plaquetas, diuréticos e potássio.
Escolha a primeira ação segura, depois escale e reavalie.
2Exercícios
1.Oxigenoterapia e cálculos respiratóriosMédia
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente ventilado que atende aos demais critérios de Berlim para SDRA tem PaO₂ 55 mmHg (7,3 kPa) com 40% de oxigênio e PEEP de 10 cmH₂O. Calcule a relação P/F e clique na gravidade da SDRA.
PaO₂ 55 mmHg (7,3 kPa)FiO₂ 40%PEEP 10 cmH₂O
1acima de 300: sem grau de SDRA
2leve
3moderado
4grave
2.Oxigenoterapia e cálculos respiratóriosDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Um paciente tem Hb 135 g/L, SaO₂ 97%, PaO₂ 86 mmHg (11,5 kPa) e débito cardíaco de 3,3 L/min. Com CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), encontre a oferta de oxigênio DO₂ = CaO₂ × DC × 10 em mL/min.
Uma gasometria de treino mostra PaCO₂ 67 mmHg (8,9 kPa). Use a regra de que na acidose respiratória crônica, HCO₃⁻ sobe 3,5 mmol/L para cada 10 mmHg que PaCO₂ está acima de 40, partindo do HCO₃⁻ 24 mmol/L, para encontrar o valor esperado de HCO₃⁻.
Ao nível do mar, uma gasometria de treino colhida com 28% de oxigênio mostra PaO₂ 74 mmHg (9,9 kPa) e PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Use PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para encontrar o Gradiente A–a.
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Use a tabela do NEWS2 (SpO₂ escala 1) para estas observações: frequência respiratória 16/min, SpO₂ 97% em ar ambiente, pressão arterial 222/134 mmHg, pulso 64/min, alerta, temperatura 37,6 °C. Qual é a pontuação total do NEWS2?
RR 16SpO₂ 97%arSBP 222HR 64AT 37,6 °C
NEWS2 =
6.Escalas de avaliação clínicaDifícil
Exercício prático (valores fictícios, não é orientação clínica). Use a tabela do NEWS2 (SpO₂ escala 1) para estas observações: frequência respiratória 20/min, SpO₂ 97% em ar ambiente, pressão arterial 110/66 mmHg, pulso 88/min, alerta, temperatura 36,4 °C. Em qual grupo de risco clínico o paciente se enquadra? Clique nele.
RR 20SpO₂ 97%arSBP 110HR 88AT 36,4 °C
1baixo
2baixo a médio
3médio
4alto
7.Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratóriaMédia
Um paciente tem fibrilação atrial há mais de 48 horas e está agendado para cardioversão eletiva. Por que a anticoagulação é necessária antes?
AOs anticoagulantes convertem a FA em ritmo sinusal
BOs anticoagulantes reduzem a energia elétrica necessária para o choque
COs anticoagulantes tornam o choque menos doloroso
DCoágulos atriais podem se soltar quando o ritmo sinusal retorna
8.Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratóriaDifícil
Um paciente em uso de dabigatrana tem um sangramento gastrointestinal grave. Qual agente de reversão específico pode ser usado?
AÁcido tranexâmico isolado
BSulfato de protamina
CFitomenadiona (vitamina K)
DIdarucizumabe
3Soluções
1.Oxigenoterapia e cálculos respiratórios
Resposta: moderado
Relação P/F e SDRA (definição de Berlim): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fração). Com PEEP ou CPAP de pelo menos 5 cmH₂O, a SDRA é classificada como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderada para 100 < P/F ≤ 200 e grave para P/F ≤ 100 mmHg. Os demais critérios de Berlim (início em até uma semana, opacidades bilaterais, não totalmente explicadas por insuficiência cardíaca) também devem ser atendidos. PaO₂ em kPa × 7,5 dá mmHg. O índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frequência respiratória é usado para acompanhar pacientes em oxigênio nasal de alto fluxo.
Relação P/F
P/F = 55/0,4 = 137,5 mmHg
Gravidade de Berlim
moderado
Resposta
moderado
2.Oxigenoterapia e cálculos respiratórios
Resposta: DO₂ = 587,6 mL/min
Conteúdo e oferta de oxigênio: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), em mL de O₂ por dL de sangue, com a SaO₂ como fração. Quase todo o oxigênio está ligado à hemoglobina; a parte dissolvida é pequena. Oferta DO₂ = CaO₂ × débito cardíaco (L/min) × 10 (mL/min), porque 1 L = 10 dL; um valor normal em repouso para um adulto é de cerca de 1000 mL/min.
Conteúdo de oxigênio
135 g/L = 13,5 g/dL
CaO₂ = 1,34·13,5·0,97 + 0,003·86 = 17,81 mL/dL
Oferta de oxigênio
DO₂ = 17,81·3,3·10 = 587,6 mL/min
Resposta
DO₂ = 587,6 mL/min
Um valor normal em repouso para um adulto é de cerca de 1000 mL/min.
3.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: HCO₃⁻ = 33,45 mmol/L
Compensação esperada: na acidose metabólica, a fórmula de Winter prevê PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; um valor medido acima dessa faixa indica uma acidose respiratória associada, e abaixo, uma alcalose respiratória associada. O hiato aniônico AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de cerca de 8–12 mmol/L, distingue a acidose metabólica de hiato alto da de hiato normal; a albumina baixa mascara um hiato alto (some 2,5 para cada g/dL que a albumina estiver abaixo de 4,0). Uma razão delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre cerca de 0,8 e 2 é compatível com uma acidose de hiato alto pura (alguns textos usam 1 em vez de 0,8); abaixo disso, com uma acidose de hiato normal associada, e acima de 2, com uma alcalose metabólica associada.
Variação de PaCO₂
|67 − 40| = 27 mmHg → 2,7 × 10 mmHg
Valor esperado de HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,7 = 33,45 mmol/L
Resposta
HCO₃⁻ = 33,45 mmol/L
4.Interpretação de gasometria arterial
Resposta: Gradiente A–a = 63,14 mmHg
Valores derivados: a osmolalidade sérica calculada é 2·Na⁺ + glicose + ureia com todos os valores em mmol/L (2·Na⁺ + glicose/18 + BUN/2,8 com glicose e BUN em mg/dL); o normal é cerca de 275–295 mOsm/kg. A relação P/F é a PaO₂ dividida pela FiO₂ como fração. A pressão de oxigênio alveolar é PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg ao nível do mar, e o gradiente A–a é PAO₂ − PaO₂.
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017): pontue cada um dos sete parâmetros com a tabela (frequência respiratória, SpO₂ na escala 1, ar ambiente ou oxigênio suplementar, pressão arterial sistólica, pulso, consciência na escala ACVPU e temperatura) e some as pontuações. Risco clínico: 0–4 baixo; pontuação 3 em qualquer parâmetro isolado baixo a médio; 5–6 médio; 7 ou mais alto. Um total de 5 ou mais exige resposta urgente.
Pontue cada parâmetro
RR 16/min → 0
SpO₂ 97% → 0
em ar ambiente → 0
SBP 222 mmHg → 3
HR 64/min → 0
alerta (A) → 0
T 37,6 °C → 0
Somar
NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 + 0 = 3
Resposta
NEWS2 = 3
6.Escalas de avaliação clínica
Resposta: baixo
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017): pontue cada um dos sete parâmetros com a tabela (frequência respiratória, SpO₂ na escala 1, ar ambiente ou oxigênio suplementar, pressão arterial sistólica, pulso, consciência na escala ACVPU e temperatura) e some as pontuações. Risco clínico: 0–4 baixo; pontuação 3 em qualquer parâmetro isolado baixo a médio; 5–6 médio; 7 ou mais alto. Um total de 5 ou mais exige resposta urgente.
Pontue cada parâmetro
RR 20/min → 0
SpO₂ 97% → 0
em ar ambiente → 0
SBP 110 mmHg → 1
HR 88/min → 0
alerta (A) → 0
T 36,4 °C → 0
Total e pontuações vermelhas
NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 1 + 0 + 0 + 0 = 1
Nenhum parâmetro vale 3.
Grupo de risco
baixo
Resposta
baixo
7.Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratória
Resposta: D · Coágulos atriais podem se soltar quando o ritmo sinusal retorna
Porque é esta a resposta
Após 48 horas de FA, pode haver trombo atrial. Restaurar a contração organizada pode expulsá-lo e causar um AVC. Os pacientes geralmente são anticoagulados por pelo menos três semanas antes (ou um ecocardiograma transesofágico exclui coágulo) e por pelo menos quatro semanas depois.
Resposta
D · Coágulos atriais podem se soltar quando o ritmo sinusal retorna
8.Clínica-cirúrgica: cardiovascular e respiratória
Resposta: D · Idarucizumabe
Porque é esta a resposta
O idarucizumabe se liga à dabigatrana e reverte seu efeito em minutos. A andexanete alfa (ou o concentrado de complexo protrombínico, quando não disponível) é usada para os inibidores do fator Xa. A protamina reverte a heparina e a vitamina K reverte a varfarina. O ácido tranexâmico pode auxiliar a hemostasia, mas não é um agente de reversão.