В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.
1Формулы и методы
Лабораторные показатели и электролиты
Метод
Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.
Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Клиническая фармакокинетика
Константа скорости и период полувыведения
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Распад первого порядка
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Два уровня
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Объём и клиренс
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Нагрузочная доза
LD = Vd·C/(S·F)
Поддерживающая скорость
R = CL·Css/(S·F)
Средний равновесный уровень
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Установившийся режим
1 − (1/2)ⁿ после n периодов полувыведения; ≈ 97% после 5
Инфузия
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Интервал и доза по пику и минимуму
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Кокрофт — Голт
CrCl = (140 − возраст) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 для женщин
Переведите период полувыведения в константу скорости: k = 0,693/t½.
Переводите значения на kg в итоговые: Vd (L) = L/kg × масса, CL (L/h) = L/kg/h × масса.
Выберите соотношение: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), поддерживающая скорость = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Для функции почек сначала оцените CrCl по Кокрофту — Голту, затем масштабируйте дозу или интервал.
Проверьте результат: уровни снижаются вдвое за каждый период полувыведения, а равновесное состояние наступает примерно через пять периодов полувыведения.
2Тренировочные задачи
1.Лабораторные показатели и электролитыСредняя
During a red cell transfusion, when are serious acute reactions most likely, so the nurse stays with the patient?
AAfter about 2 hours
BIn the first 15 minutes
CAfter the last drop is given
DThe next morning
2.Лабораторные показатели и электролитыСложная
A patient on clozapine reports a sore throat and fever. The ANC is 400/µL (0,4 × 10⁹/L). What should the nurse do?
AGive the dose with food to protect the stomach
BHold the clozapine and report the result at once
CHalve the dose and give it with a throat lozenge
DGive the next dose and recheck the ANC next month
3.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ газов артериальной крови показывает pH 7,48, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) и HCO₃⁻ 16 mmol/L. Основное нарушение: дыхательный алкалоз. Насколько оно компенсировано? Нажмите на ваш ответ.
pH 7,48PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1не компенсирован
2частично компенсирован
3полностью компенсирован
4.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
Учебные значения: Na⁺ 134, Cl⁻ 107, HCO₃⁻ 13 mmol/L и альбумин 33 g/L. Найдите анионную разницу с поправкой на альбумин AGc = AG + 0,25·(40 − альбумин).
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Пациенту массой 80 kg внутривенно вводят нагрузочную дозу aminophylline, чтобы достичь уровня theophylline 12 mg/L. Объём распределения 0,5 L/kg, солевой фактор S = 0,8. Найдите нагрузочную дозу LD препарата aminophylline в mg.
80 kgVd = 0,5 L/kgC = 12 mg/LS = 0,8
LD = mg
6.Клиническая фармакокинетикаСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Период полувыведения препарата gentamicin у пациента составляет 3 h. Цель: пик 8 mg/L и минимум 0,5 mg/L. Считая, что дозы вводятся внутривенно быстро и элиминация имеет первый порядок, какой интервал дозирования τ позволяет уровню упасть от пика до минимума? Округлите до одного знака после запятой.
t½ = 3 hCpeak = 8 mg/LCtrough = 0,5 mg/L
τ = h
7.Клиническое сестринское делоСредняя
A nurse suspects that an older patient is being financially abused by a relative. What should the nurse do?
ARaise the concern through the local safeguarding (adult protection) procedure
BWait until the patient has been discharged
CConfront the relative directly at the bedside about it
DKeep it secret because it is a family matter
8.Клиническое сестринское делоСложная
Какое изменение ЭКГ классически связано с тяжёлой гиперкалиемией?
AВысокие заострённые зубцы T
BВыраженные зубцы U
CУкороченный интервал PR
DТолько депрессия сегмента ST
3Растворы
1.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: B · In the first 15 minutes
Почему это ответ
Acute hemolytic and anaphylactic reactions usually appear early, so the transfusion is started slowly and the nurse stays with the patient for about the first 15 minutes, checking vital signs before, during and after according to policy.
Ответ
B · In the first 15 minutes
2.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: B · Hold the clozapine and report the result at once
Почему это ответ
An ANC below 500/µL is severe neutropenia, and with fever and sore throat it suggests a serious infection. Clozapine is held, the provider is told immediately, and infection is assessed and treated. A nurse never changes a dose without a prescription.
Ответ
B · Hold the clozapine and report the result at once
3.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: частично компенсирован
Чтение газов крови (ROME): сначала pH: ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия. Затем найдите значение, которое это объясняет. PaCO₂ (норма 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) — дыхательная часть и при дыхательном нарушении изменяется противоположно (Opposite) pH; HCO₃⁻ (норма 22–26 mmol/L) — метаболическая часть и изменяется в ту же сторону, что и pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Другое значение показывает компенсацию: норма означает отсутствие компенсации; отклонение в сторону, возвращающую pH, пока pH всё ещё отклонён, означает частичную компенсацию; нормальный pH при двух отклонённых значениях означает полную компенсацию. Диапазоны немного различаются между лабораториями; это учебные значения.
ROME, значение за значением
pH 7,48: алкалемия (выше 7,45)
PaCO₂ 22 mmHg: низкий (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: низкий (22–26)
Компенсация
частично компенсирован
Ответ
частично компенсирован
4.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: AGc = 15,75 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Анионная разница
AG = 134 − (107 + 13) = 14
Поправка на альбумин
14 + 0,25·(40 − 33) = 15,75 mmol/L
Ответ
AGc = 15,75 mmol/L
Выше примерно 12 после коррекции: высокая анионная разница.
5.Клиническая фармакокинетика
Ответ: LD = 600 mg
Клиренс и объём: в равновесном состоянии скорость введения равна скорости элиминации, поэтому поддерживающая скорость = CL × Css. Нагрузочная доза равна LD = Vd × C/(S × F), где S — солевой фактор (доля активного препарата в соли), а F — биодоступность (1 при внутривенном введении). По двум уровням k = ln(C₁/C₂)/Δt; для внутривенного болюса Vd = доза/C₀ и CL = k × Vd. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Объём распределения
Vd = 0,5·80 = 40 L
Нужное количество активного препарата
Vd·C = 40·12 = 480 mg
Нагрузочная доза
LD = 480/(0,8·1) = 600 mg
Ответ
LD = 600 mg
На практике дозу округляют до удобного количества.
6.Клиническая фармакокинетика
Ответ: τ = 12 h
Составление режима: при быстром внутривенном введении доз уровень падает от пика до минимума в течение интервала, поэтому τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, а доза, восстанавливающая пик, равна Vd × (Cpeak − Ctrough). Средний равновесный уровень равен Css,avg = S·F·доза/(CL·τ). Инфузия нарастает как C = (R/CL)(1 − e−kt). Для препарата, выводимого почками, дозу масштабируют по клиренсу креатинина. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Константа скорости
k = 0,693/3 = 0,231 h⁻¹
Интервал дозирования
τ = ln(8/0,5)/0,231 = 2,773/0,231 = 12 h
Ответ
τ = 12 h
На практике интервал округляют до удобного значения, например 8, 12, 24 или 36 h, и уровни проверяют снова.
7.Клиническое сестринское дело
Ответ: A · Raise the concern through the local safeguarding (adult protection) procedure
Почему это ответ
Financial abuse is a form of adult abuse. Nurses report concerns through safeguarding procedures, document facts accurately and involve the patient as appropriate.
Ответ
A · Raise the concern through the local safeguarding (adult protection) procedure
8.Клиническое сестринское дело
Ответ: A · Высокие заострённые зубцы T
Почему это ответ
Гиперкалиемия вызывает заострённые зубцы T, затем расширение QRS и возможно синусоидальную кривую и остановку сердца. Гипокалиемия даёт уплощённые зубцы T и зубцы U.