В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.
1Формулы и методы
Лабораторные показатели и электролиты
Метод
Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.
Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Клиническая фармакокинетика
Константа скорости и период полувыведения
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Распад первого порядка
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Два уровня
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Объём и клиренс
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Нагрузочная доза
LD = Vd·C/(S·F)
Поддерживающая скорость
R = CL·Css/(S·F)
Средний равновесный уровень
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Установившийся режим
1 − (1/2)ⁿ после n периодов полувыведения; ≈ 97% после 5
Инфузия
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Интервал и доза по пику и минимуму
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Кокрофт — Голт
CrCl = (140 − возраст) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 для женщин
Переведите период полувыведения в константу скорости: k = 0,693/t½.
Переводите значения на kg в итоговые: Vd (L) = L/kg × масса, CL (L/h) = L/kg/h × масса.
Выберите соотношение: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), поддерживающая скорость = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Для функции почек сначала оцените CrCl по Кокрофту — Голту, затем масштабируйте дозу или интервал.
Проверьте результат: уровни снижаются вдвое за каждый период полувыведения, а равновесное состояние наступает примерно через пять периодов полувыведения.
2Тренировочные задачи
1.Лабораторные показатели и электролитыСредняя
A patient with type 2 diabetes has a target HbA1c below 7% (53 mmol/mol). Today's result is 7,8% (62 mmol/mol). What is the best interpretation?
AGlucose control has been excellent for the past several months
BThe patient has had frequent episodes of severe hypoglycemia
CAverage glucose over the past months has been above the target
DThe result shows today's fasting glucose is above the target
2.Лабораторные показатели и электролитыСложная
У пациента на тиазидном диуретике натрий 129 mEq/L, калий 3,2 mEq/L, он чувствует слабость. Какое объяснение подходит лучше всего?
AУ пациента первичный гиперальдостеронизм с высоким натрием
BРезультаты типичны для почечной недостаточности
CУ пациента гипергидратация только из-за внутривенных жидкостей
DДиуретик вызывает потерю натрия и калия
3.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебные значения: Na⁺ 128 mmol/L, глюкоза 11,4 mmol/L и мочевина 4,4 mmol/L. Вычислите осмоляльность сыворотки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина с точностью до целого числа.
Учебные значения: Na⁺ 133, Cl⁻ 89 и HCO₃⁻ 14 mmol/L. Вычислите дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), используя AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Дайте два десятичных знака.
Na⁺ 133 mmol/LCl⁻ 89 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
дельта-отношение =
5.Клиническая фармакокинетикаСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). После внутривенной дозы gentamicin уровень составляет 8 mg/L через 1 h и 2 mg/L через 7 h. Считайте элиминацию процессом первого порядка. Найдите период полувыведения t½.
C1 = 8 mg/L (1 h)C2 = 2 mg/L (7 h)
t½ = h
6.Клиническая фармакокинетикаСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Пациент (пол: женщина) в возрасте 56 лет весит 91 kg, креатинин сыворотки 1,4 mg/dL (124 µmol/L). Оцените клиренс креатинина по Кокрофту — Голту: CrCl (mL/min) = (140 − возраст) × масса (kg)/(72 × SCr в mg/dL), × 0,85 для женщин. Обычная доза digoxin составляет 250 mcg при клиренсе креатинина 120 mL/min, а доля fe = 0,7 препарата выводится почками в неизменённом виде. Используя долю дозы по Деттли Q = 1 − fe·(1 − CrCl/нормальный CrCl), найдите скорректированную дозу D. Округлите до ближайшего целого числа.
Which instruction is correct for taking weekly alendronic acid (alendronate)?
ATake it with plain water on an empty stomach and stay upright for 30 minutes
BChew the tablet with breakfast and a cup of milky tea
CTake it with an antacid to protect the stomach
DTake it with a glass of milk at bedtime and then lie down straight away
8.Клиническое сестринское делоСложная
A postoperative patient on IV fluids has a sodium of 128 mmol/L and is becoming confused. Which fluid could make this worse if given in large amounts?
AHartmann's solution (similar to lactated Ringer's)
BHuman albumin solution
C0,9% sodium chloride
D5% glucose (D5W)
3Растворы
1.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: C · Average glucose over the past months has been above the target
Почему это ответ
An HbA1c of 7,8% shows that average glucose has been above the individual target over about 2–3 months. The nurse explores diet, activity, medication use and barriers, and the treatment plan may be adjusted.
Ответ
C · Average glucose over the past months has been above the target
2.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: D · Диуретик вызывает потерю натрия и калия
Почему это ответ
Тиазидные диуретики часто вызывают гипонатриемию и гипокалиемию, особенно у пожилых. Медсестра сообщает о результатах, а врач пересматривает препарат и назначает восполнение электролитов.
Ответ
D · Диуретик вызывает потерю натрия и калия
3.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: Osm = 272 mOsm/kg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Расчётная осмоляльность
Osm = 2·128 + 11,4 + 4,4 = 271,8 ≈ 272 mOsm/kg
Ответ
Osm = 272 mOsm/kg
4.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: дельта-отношение = 1,8
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Анионная разница
AG = 133 − (89 + 14) = 30
Дельта-отношение
(30 − 12)/(24 − 14) = 18/10 = 1,8
Ответ
дельта-отношение = 1,8
От 1 до 2: чистый ацидоз с высокой анионной разницей.
5.Клиническая фармакокинетика
Ответ: t½ = 3 h
Клиренс и объём: в равновесном состоянии скорость введения равна скорости элиминации, поэтому поддерживающая скорость = CL × Css. Нагрузочная доза равна LD = Vd × C/(S × F), где S — солевой фактор (доля активного препарата в соли), а F — биодоступность (1 при внутривенном введении). По двум уровням k = ln(C₁/C₂)/Δt; для внутривенного болюса Vd = доза/C₀ и CL = k × Vd. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Константа скорости элиминации
k = ln(8/2)/6 = 1,386/6 = 0,231 h⁻¹
Период полураспада
t½ = 0,693/0,231 = 3 h
Ответ
t½ = 3 h
6.Клиническая фармакокинетика
Ответ: D = 169 mcg
Составление режима: при быстром внутривенном введении доз уровень падает от пика до минимума в течение интервала, поэтому τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, а доза, восстанавливающая пик, равна Vd × (Cpeak − Ctrough). Средний равновесный уровень равен Css,avg = S·F·доза/(CL·τ). Инфузия нарастает как C = (R/CL)(1 − e−kt). Для препарата, выводимого почками, дозу масштабируют по клиренсу креатинина. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Клиренс креатинина (Кокрофт — Голт)
CrCl = (140 − 56)·91/(72·1,4)·0,85 = 64,46 mL/min
Доля дозы (Деттли)
Q = 1 − 0,7·(1 − 64,46/120) = 0,676
Скорректированная доза
D = 0,676·250 = 169 mcg
Ответ
D = 169 mcg
На практике дозу округляют до удобного количества и сверяют с информацией о препарате.
7.Клиническое сестринское дело
Ответ: A · Take it with plain water on an empty stomach and stay upright for 30 minutes
Почему это ответ
Alendronic acid must be taken with plain water before food, and the patient must stay upright to reduce oesophageal irritation. Food, milk and antacids reduce absorption.
Ответ
A · Take it with plain water on an empty stomach and stay upright for 30 minutes
8.Клиническое сестринское дело
Ответ: D · 5% glucose (D5W)
Почему это ответ
The glucose in 5% glucose is metabolised, leaving free water that dilutes the plasma sodium further. Postoperative patients often have raised ADH, so large volumes of hypotonic fluid can cause dangerous hyponatraemia.