В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.
1Формулы и методы
Лабораторные показатели и электролиты
Метод
Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.
Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Клиническая фармакокинетика
Константа скорости и период полувыведения
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Распад первого порядка
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Два уровня
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Объём и клиренс
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Нагрузочная доза
LD = Vd·C/(S·F)
Поддерживающая скорость
R = CL·Css/(S·F)
Средний равновесный уровень
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Установившийся режим
1 − (1/2)ⁿ после n периодов полувыведения; ≈ 97% после 5
Инфузия
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Интервал и доза по пику и минимуму
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Кокрофт — Голт
CrCl = (140 − возраст) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 для женщин
Переведите период полувыведения в константу скорости: k = 0,693/t½.
Переводите значения на kg в итоговые: Vd (L) = L/kg × масса, CL (L/h) = L/kg/h × масса.
Выберите соотношение: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), поддерживающая скорость = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Для функции почек сначала оцените CrCl по Кокрофту — Голту, затем масштабируйте дозу или интервал.
Проверьте результат: уровни снижаются вдвое за каждый период полувыведения, а равновесное состояние наступает примерно через пять периодов полувыведения.
2Тренировочные задачи
1.Лабораторные показатели и электролитыСредняя
A patient on warfarin has an INR of 7,8 and a nosebleed. Which medication would the nurse expect the provider to prescribe?
AAcetylcysteine
BProtamine sulfate
CNaloxone hydrochloride
DVitamin K (phytonadione)
2.Лабораторные показатели и электролитыСложная
Three days after starting haloperidol, a patient has a temperature of 40 °C, severe muscle rigidity and confusion. Which laboratory result would the nurse expect?
AA very low white cell count
BA very low serum sodium
CA very high creatine kinase (CK)
DA very high serum lithium
3.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa). Используйте правило «при остром дыхательном алкалозе HCO₃⁻ понижается на 2 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ ниже 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
Учебный анализ показывает метаболический алкалоз с HCO₃⁻ 44 mmol/L. Используйте ожидаемое PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, чтобы найти ожидаемое значение PaCO₂.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Клиническая фармакокинетикаСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). У пациента клиренс лидокаина 800 mL/min. Какая скорость инфузии R в mg/min поддерживает равновесный уровень 4 mg/L?
CL = 800 mL/minCss = 4 mg/L
R = mg/min
6.Клиническая фармакокинетикаСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Период полувыведения препарата gentamicin у пациента составляет 4 h. Цель: пик 7 mg/L и минимум 1 mg/L. Считая, что дозы вводятся внутривенно быстро и элиминация имеет первый порядок, какой интервал дозирования τ позволяет уровню упасть от пика до минимума? Округлите до одного знака после запятой.
t½ = 4 hCpeak = 7 mg/LCtrough = 1 mg/L
τ = h
7.Клиническое сестринское делоСредняя
Which ECG change is typical of hypokalaemia?
AST elevation in leads II, III and aVF
BA very short PR interval with a delta wave
CTall, peaked T waves
DFlattened T waves and prominent U waves
8.Клиническое сестринское делоСложная
Какой набор признаков лучше всего отличает кардиогенный шок от гиповолемического?
AПрохладная бледная кожа
BПовышенное давление в яремных венах и хрипы в лёгких
CСнижение диуреза
DТахикардия, гипотензия и слабый нитевидный периферический пульс
3Растворы
1.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: D · Vitamin K (phytonadione)
Почему это ответ
Warfarin blocks vitamin K–dependent clotting factors, and vitamin K restores their production over hours. For serious bleeding, a prothrombin complex concentrate may also be given to replace factors at once. The warfarin is held.Проверено по:Label: WARFARIN SODIUM tablet · DailyMed (NLM/FDA) (2012)
Ответ
D · Vitamin K (phytonadione)
2.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: C · A very high creatine kinase (CK)
Почему это ответ
These signs suggest neuroleptic malignant syndrome, a medical emergency. Muscle rigidity releases CK, often to very high levels, and the white count is often raised. Myoglobin can damage the kidneys. The antipsychotic is stopped and supportive care is started.
Ответ
C · A very high creatine kinase (CK)
3.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 21,4 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|27 − 40| = 13 mmHg → 1,3 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,3 = 21,4 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 21,4 mmol/L
4.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение PaCO₂
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Ответ
PaCO₂ = 51,8 mmHg
Повышение имеет предел: одна лишь компенсация редко поднимает PaCO₂ выше примерно 55 mmHg.
5.Клиническая фармакокинетика
Ответ: R = 3,2 mg/min
Клиренс и объём: в равновесном состоянии скорость введения равна скорости элиминации, поэтому поддерживающая скорость = CL × Css. Нагрузочная доза равна LD = Vd × C/(S × F), где S — солевой фактор (доля активного препарата в соли), а F — биодоступность (1 при внутривенном введении). По двум уровням k = ln(C₁/C₂)/Δt; для внутривенного болюса Vd = доза/C₀ и CL = k × Vd. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Клиренс в L/min
800 mL/min = 0,8 L/min
Скорость инфузии
R = 0,8·4 = 3,2 mg/min
Ответ
R = 3,2 mg/min
6.Клиническая фармакокинетика
Ответ: τ = 11,2 h
Составление режима: при быстром внутривенном введении доз уровень падает от пика до минимума в течение интервала, поэтому τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, а доза, восстанавливающая пик, равна Vd × (Cpeak − Ctrough). Средний равновесный уровень равен Css,avg = S·F·доза/(CL·τ). Инфузия нарастает как C = (R/CL)(1 − e−kt). Для препарата, выводимого почками, дозу масштабируют по клиренсу креатинина. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Константа скорости
k = 0,693/4 = 0,1733 h⁻¹
Интервал дозирования
τ = ln(7/1)/0,1733 = 1,946/0,1733 = 11,23 ≈ 11,2 h
Ответ
τ = 11,2 h
На практике интервал округляют до удобного значения, например 8, 12, 24 или 36 h, и уровни проверяют снова.
7.Клиническое сестринское дело
Ответ: D · Flattened T waves and prominent U waves
Почему это ответ
Low potassium causes flattened or inverted T waves, ST depression and U waves. It increases the risk of arrhythmias, especially in patients on digoxin.
Ответ
D · Flattened T waves and prominent U waves
8.Клиническое сестринское дело
Ответ: B · Повышенное давление в яремных венах и хрипы в лёгких
Почему это ответ
Оба типа вызывают тахикардию, гипотензию, прохладную кожу и снижение диуреза. При кардиогенном шоке недостаточность сердца вызывает венозный застой и отёк лёгких, поэтому большие болюсы жидкости могут ухудшить состояние.
Ответ
B · Повышенное давление в яремных венах и хрипы в лёгких