В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.
1Формулы и методы
Лабораторные показатели и электролиты
Метод
Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.
Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Клиническая фармакокинетика
Константа скорости и период полувыведения
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Распад первого порядка
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Два уровня
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Объём и клиренс
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Нагрузочная доза
LD = Vd·C/(S·F)
Поддерживающая скорость
R = CL·Css/(S·F)
Средний равновесный уровень
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Установившийся режим
1 − (1/2)ⁿ после n периодов полувыведения; ≈ 97% после 5
Инфузия
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Интервал и доза по пику и минимуму
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Кокрофт — Голт
CrCl = (140 − возраст) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 для женщин
Переведите период полувыведения в константу скорости: k = 0,693/t½.
Переводите значения на kg в итоговые: Vd (L) = L/kg × масса, CL (L/h) = L/kg/h × масса.
Выберите соотношение: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), поддерживающая скорость = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Для функции почек сначала оцените CrCl по Кокрофту — Голту, затем масштабируйте дозу или интервал.
Проверьте результат: уровни снижаются вдвое за каждый период полувыведения, а равновесное состояние наступает примерно через пять периодов полувыведения.
2Тренировочные задачи
1.Лабораторные показатели и электролитыСредняя
Минимальный уровень ванкомицина выше целевого диапазона. Какой нежелательный эффект вызывает главную тревогу?
AЗапор и вздутие
BНизкая глюкоза крови (гипогликемия)
CПовышенное число тромбоцитов (тромбоцитоз)
DПовреждение почек (нефротоксичность)
2.Лабораторные показатели и электролитыСложная
A patient without symptoms has a finger-stick glucose of 340 mg/dL (18,9 mmol/L). The previous values were normal, and the patient has just peeled an orange. What should the nurse do first?
AHave the patient wash and dry their hands, then repeat the test
BGive a correction dose of insulin for a glucose of 340 mg/dL
CAsk the laboratory to measure HbA1c from the same drop of blood
DReport the result as a new diagnosis of diabetes mellitus
3.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебные значения: Na⁺ 152 mmol/L, глюкоза 27,3 mmol/L и мочевина 13,8 mmol/L. Вычислите осмоляльность сыворотки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина с точностью до целого числа.
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,06, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa), HCO₃⁻ 9 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.
pH 7,06PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/L
1адекватная компенсация
2дополнительный дыхательный ацидоз
3дополнительный дыхательный алкалоз
5.Клиническая фармакокинетикаСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Ванкомицин вводится непрерывной инфузией пациенту с клиренсом ванкомицина 5 L/h. Какая скорость инфузии R в mg/h даёт равновесный уровень 25 mg/L?
CL = 5 L/hCss = 25 mg/L
R = mg/h
6.Клиническая фармакокинетикаСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Пациент массой 98 kg принимает аминофиллин внутрь (S = 0,8, F = 1) каждые 8 h. Клиренс теофиллина 0,03 L/kg/h. Каждая доза составляет 400 mg препарата aminophylline. Найдите средний равновесный уровень Css,avg.
What should a patient starting oral iron tablets be told?
ATheir stools may turn dark or black
BTheir urine will turn bright green
CThe tablets will cause weight loss
DThey must take the tablets with strong tea
8.Клиническое сестринское делоСложная
A patient on an unfractionated heparin infusion is also started on warfarin. Which tests are used to monitor each drug?
AD-dimer for both drugs
BAPTT for heparin and INR for warfarin
CPlatelet count for both drugs
DINR for heparin and APTT for warfarin
3Растворы
1.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: D · Повреждение почек (нефротоксичность)
Почему это ответ
Высокие уровни ванкомицина связаны с острым повреждением почек и, реже, с повреждением слуха. Медсестра сообщает о результате до следующей дозы и проверяет креатинин и диурез.
Ответ
D · Повреждение почек (нефротоксичность)
2.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: A · Have the patient wash and dry their hands, then repeat the test
Почему это ответ
Sugar residue on the fingers can give a falsely high finger-stick result. The hands are washed with soap and water and dried, and the test repeated. If the value is still high, it is confirmed and reported. Treating a false result could cause hypoglycemia.
Ответ
A · Have the patient wash and dry their hands, then repeat the test
3.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: Osm = 345 mOsm/kg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Расчётная осмоляльность
Osm = 2·152 + 27,3 + 13,8 = 345,1 ≈ 345 mOsm/kg
Ответ
Osm = 345 mOsm/kg
4.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: дополнительный дыхательный ацидоз
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Клиренс и объём: в равновесном состоянии скорость введения равна скорости элиминации, поэтому поддерживающая скорость = CL × Css. Нагрузочная доза равна LD = Vd × C/(S × F), где S — солевой фактор (доля активного препарата в соли), а F — биодоступность (1 при внутривенном введении). По двум уровням k = ln(C₁/C₂)/Δt; для внутривенного болюса Vd = доза/C₀ и CL = k × Vd. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Скорость инфузии
R = 5·25 = 125 mg/h
Ответ
R = 125 mg/h
6.Клиническая фармакокинетика
Ответ: Css,avg = 13,61 mg/L
Составление режима: при быстром внутривенном введении доз уровень падает от пика до минимума в течение интервала, поэтому τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, а доза, восстанавливающая пик, равна Vd × (Cpeak − Ctrough). Средний равновесный уровень равен Css,avg = S·F·доза/(CL·τ). Инфузия нарастает как C = (R/CL)(1 − e−kt). Для препарата, выводимого почками, дозу масштабируют по клиренсу креатинина. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Oral iron commonly darkens the stool and can cause constipation or stomach upset. Tea and antacids reduce absorption, while vitamin C may increase it.
Ответ
A · Their stools may turn dark or black
8.Клиническое сестринское дело
Ответ: B · APTT for heparin and INR for warfarin
Почему это ответ
The APTT reflects the intrinsic pathway and is used to adjust heparin infusions. Warfarin is monitored by the INR, a standardised prothrombin time. Platelets are also checked on heparin to detect HIT.