В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.
1Формулы и методы
Лабораторные показатели и электролиты
Метод
Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.
Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Клиническая фармакокинетика
Константа скорости и период полувыведения
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Распад первого порядка
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Два уровня
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Объём и клиренс
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Нагрузочная доза
LD = Vd·C/(S·F)
Поддерживающая скорость
R = CL·Css/(S·F)
Средний равновесный уровень
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Установившийся режим
1 − (1/2)ⁿ после n периодов полувыведения; ≈ 97% после 5
Инфузия
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Интервал и доза по пику и минимуму
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Кокрофт — Голт
CrCl = (140 − возраст) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 для женщин
Переведите период полувыведения в константу скорости: k = 0,693/t½.
Переводите значения на kg в итоговые: Vd (L) = L/kg × масса, CL (L/h) = L/kg/h × масса.
Выберите соотношение: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), поддерживающая скорость = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Для функции почек сначала оцените CrCl по Кокрофту — Голту, затем масштабируйте дозу или интервал.
Проверьте результат: уровни снижаются вдвое за каждый период полувыведения, а равновесное состояние наступает примерно через пять периодов полувыведения.
2Тренировочные задачи
1.Лабораторные показатели и электролитыСредняя
When should a blood sample for a digoxin level be drawn to be interpreted correctly?
AAt least 6–8 hours after a dose, often just before the next one
BWithin 30 minutes after an oral dose to show the peak level
COnly after a meal, because food is needed for absorption
DAt any time, because digoxin levels do not change during the day
2.Лабораторные показатели и электролитыСложная
Which set of results most strongly suggests hemolytic anemia?
ALow hemoglobin, low platelets, low white cells, low reticulocytes
BLow hemoglobin, high MCV, low vitamin B12, normal bilirubin
CLow hemoglobin, high reticulocytes, high unconjugated bilirubin, high LDH
Учебный анализ газов артериальной крови показывает pH 7,53, PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa) и HCO₃⁻ 20 mmol/L. Основное нарушение: дыхательный алкалоз. Насколько оно компенсировано? Нажмите на ваш ответ.
pH 7,53PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L
1не компенсирован
2частично компенсирован
3полностью компенсирован
4.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
На уровне моря учебный анализ при 50% кислорода показывает PaO₂ 76 mmHg (10,1 kPa) и PaCO₂ 44 mmHg (5,9 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Пациент получает внутривенный болюс 130 mg препарата tobramycin. Уровень, экстраполированный назад к нулевому времени, равен 8 mg/L, а период полувыведения — 3 h. Найдите клиренс CL в L/h.
D = 130 mgC₀ = 8 mg/Lt½ = 3 h
CL = L/h
6.Клиническая фармакокинетикаСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Пациент массой 87 kg принимает теофиллин внутрь (F = 1) каждые 8 h. Клиренс 0,045 L/kg/h. Каждая доза составляет 500 mg препарата theophylline. Найдите средний равновесный уровень Css,avg.
CL = 0,045 L/kg/hτ = 8 hS = 1F = 187 kgD = 500 mg
Css,avg = mg/L
7.Клиническое сестринское делоСредняя
У пациента с диабетом 1 типа глюкоза 25 mmol/L, глубокое частое дыхание и кетоны в моче. Каков вероятный диагноз?
AДиабетический кетоацидоз
BНормальное колебание глюкозы
CГиперосмолярное гипергликемическое состояние без кетонов
DГипогликемия
8.Клиническое сестринское делоСложная
A patient starting a DOAC is taught about missed doses. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will take it at the same time each day."
B"If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
C"I will report any blood in my urine."
D"I will tell other doctors and my dentist I take an anticoagulant."
3Растворы
1.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: A · At least 6–8 hours after a dose, often just before the next one
Почему это ответ
Digoxin distributes slowly from blood to tissues, so a sample taken too soon after a dose is falsely high. Levels are drawn at least 6–8 hours after a dose, commonly as a trough before the next dose.
Ответ
A · At least 6–8 hours after a dose, often just before the next one
2.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: C · Low hemoglobin, high reticulocytes, high unconjugated bilirubin, high LDH
Почему это ответ
When red cells break down early, hemoglobin is turned into unconjugated bilirubin and LDH is released, while the marrow increases reticulocytes. Option B fits iron deficiency, C fits B12 deficiency and D fits marrow failure.
Ответ
C · Low hemoglobin, high reticulocytes, high unconjugated bilirubin, high LDH
3.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: частично компенсирован
Чтение газов крови (ROME): сначала pH: ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия. Затем найдите значение, которое это объясняет. PaCO₂ (норма 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) — дыхательная часть и при дыхательном нарушении изменяется противоположно (Opposite) pH; HCO₃⁻ (норма 22–26 mmol/L) — метаболическая часть и изменяется в ту же сторону, что и pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Другое значение показывает компенсацию: норма означает отсутствие компенсации; отклонение в сторону, возвращающую pH, пока pH всё ещё отклонён, означает частичную компенсацию; нормальный pH при двух отклонённых значениях означает полную компенсацию. Диапазоны немного различаются между лабораториями; это учебные значения.
ROME, значение за значением
pH 7,53: алкалемия (выше 7,45)
PaCO₂ 25 mmHg: низкий (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: низкий (22–26)
Компенсация
частично компенсирован
Ответ
частично компенсирован
4.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 225,5 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Альвеолярный кислород
PAO₂ = 0,5·713 − 44/0,8 = 356,5 − 55 = 301,5 mmHg
Градиент
A–a = 301,5 − 76 = 225,5 mmHg
Ответ
А–а-градиент = 225,5 mmHg
5.Клиническая фармакокинетика
Ответ: CL = 3,755 L/h
Клиренс и объём: в равновесном состоянии скорость введения равна скорости элиминации, поэтому поддерживающая скорость = CL × Css. Нагрузочная доза равна LD = Vd × C/(S × F), где S — солевой фактор (доля активного препарата в соли), а F — биодоступность (1 при внутривенном введении). По двум уровням k = ln(C₁/C₂)/Δt; для внутривенного болюса Vd = доза/C₀ и CL = k × Vd. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Объём распределения
Vd = 130/8 = 16,25 L
Константа скорости
k = 0,693/3 = 0,231 h⁻¹
Клиренс
CL = 0,231·16,25 = 3,755 L/h
Ответ
CL = 3,755 L/h
6.Клиническая фармакокинетика
Ответ: Css,avg = 15,96 mg/L
Составление режима: при быстром внутривенном введении доз уровень падает от пика до минимума в течение интервала, поэтому τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, а доза, восстанавливающая пик, равна Vd × (Cpeak − Ctrough). Средний равновесный уровень равен Css,avg = S·F·доза/(CL·τ). Инфузия нарастает как C = (R/CL)(1 − e−kt). Для препарата, выводимого почками, дозу масштабируют по клиренсу креатинина. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Высокая глюкоза, кетоны и ацидоз с дыханием Куссмауля указывают на ДКА. Его лечат жидкостью, инсулином и тщательным контролем калия.
Ответ
A · Диабетический кетоацидоз
8.Клиническое сестринское дело
Ответ: B · "If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
Почему это ответ
Doubling up on an anticoagulant increases the bleeding risk. Patients follow the specific missed-dose advice for their drug and never take a double dose.
Ответ
B · "If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."