В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.
1Формулы и методы
Лабораторные показатели и электролиты
Метод
Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.
Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Клиническая фармакокинетика
Константа скорости и период полувыведения
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Распад первого порядка
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Два уровня
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Объём и клиренс
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Нагрузочная доза
LD = Vd·C/(S·F)
Поддерживающая скорость
R = CL·Css/(S·F)
Средний равновесный уровень
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Установившийся режим
1 − (1/2)ⁿ после n периодов полувыведения; ≈ 97% после 5
Инфузия
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Интервал и доза по пику и минимуму
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Кокрофт — Голт
CrCl = (140 − возраст) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 для женщин
Переведите период полувыведения в константу скорости: k = 0,693/t½.
Переводите значения на kg в итоговые: Vd (L) = L/kg × масса, CL (L/h) = L/kg/h × масса.
Выберите соотношение: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), поддерживающая скорость = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Для функции почек сначала оцените CrCl по Кокрофту — Голту, затем масштабируйте дозу или интервал.
Проверьте результат: уровни снижаются вдвое за каждый период полувыведения, а равновесное состояние наступает примерно через пять периодов полувыведения.
2Тренировочные задачи
1.Лабораторные показатели и электролитыСредняя
Which finding during a transfusion suggests transfusion-associated circulatory overload (TACO)?
AA low temperature and slow heart rate
BBack pain with dark red urine output
CHives and itching without other signs
DCrackles, hypertension and a raised BNP
2.Лабораторные показатели и электролитыСложная
A woman with preeclampsia is receiving IV magnesium sulfate. Her urine output has fallen and her creatinine is rising. Why is this a concern?
AMagnesium causes potassium loss, so the kidneys release more fluid
BMagnesium is broken down by the liver, so it will stop working soon
CPoor kidney function makes the magnesium level fall quickly
DMagnesium is excreted by the kidneys, so it can build up to toxic levels
3.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз с HCO₃⁻ 12 mmol/L. Используйте формулу Винтера, чтобы найти ожидаемое значение PaCO₂ (центр диапазона) в mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
Учебный анализ показывает дыхательный ацидоз: pH 7,28, PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa), HCO₃⁻ 29 mmol/L. Используйте правила «HCO₃⁻ повышается на 1 mmol/L на каждые 10 mmHg (остро) или на 3,5 mmol/L на каждые 10 mmHg (хронически)», чтобы классифицировать его. Нажмите на ваш ответ.
pH 7,28PaCO₂ 64 mmHg (8,5 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
1острый
2хронический
3острый на фоне хронического
5.Клиническая фармакокинетикаСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). После внутривенной дозы gentamicin уровень составляет 10 mg/L через 1 h и 5 mg/L через 4 h. Считайте элиминацию процессом первого порядка. Найдите константу скорости элиминации k.
C1 = 10 mg/L (1 h)C2 = 5 mg/L (4 h)
k = h⁻¹
6.Клиническая фармакокинетикаСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Период полувыведения препарата tobramycin у пациента составляет 4 h. Цель: пик 6 mg/L и минимум 0,5 mg/L. Считая, что дозы вводятся внутривенно быстро и элиминация имеет первый порядок, какой интервал дозирования τ позволяет уровню упасть от пика до минимума? Округлите до одного знака после запятой.
t½ = 4 hCpeak = 6 mg/LCtrough = 0,5 mg/L
τ = h
7.Клиническое сестринское делоСредняя
Which advice is correct for a patient taking levothyroxine?
ATake it on an empty stomach, usually before breakfast
BTake it with a large meal to avoid nausea and stomach upset
CStop taking it once the symptoms improve
DTake it only on days when feeling tired
8.Клиническое сестринское делоСложная
Анализ крови пациента показывает калий 6,8 mmol/L, на ЭКГ — заострённые зубцы T. Какое лечение быстрее всего защищает сердце?
AТолько диета с низким содержанием калия
BПероральные препараты калия
CФуросемид в таблетках на следующий день
DКальция глюконат внутривенно
3Растворы
1.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: D · Crackles, hypertension and a raised BNP
Почему это ответ
TACO is fluid overload, often in older adults or those with heart or kidney disease. It causes dyspnea, crackles, hypertension, distended neck veins and a raised BNP. The transfusion is stopped, the patient is sat up and diuretics may be prescribed.
Ответ
D · Crackles, hypertension and a raised BNP
2.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: D · Magnesium is excreted by the kidneys, so it can build up to toxic levels
Почему это ответ
Magnesium is cleared by the kidneys, so falling urine output and rising creatinine raise the risk of toxicity. The nurse checks deep tendon reflexes, respiratory rate and level of consciousness, reports the findings and keeps calcium gluconate available as the antidote.
Ответ
D · Magnesium is excreted by the kidneys, so it can build up to toxic levels
3.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: PaCO₂ = 26 mmHg
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Формула Винтера
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
дальность: 24–28 mmHg
Ответ
PaCO₂ = 26 mmHg
4.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: острый на фоне хронического
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение HCO₃⁻
острый: 24 + 1·2,4 = 26,4 mmol/L
хронический: 24 + 3,5·2,4 = 32,4 mmol/L
Сравните
измеренное: 29 mmol/L → острый на фоне хронического
Ответ
острый на фоне хронического
5.Клиническая фармакокинетика
Ответ: k = 0,231 h⁻¹
Клиренс и объём: в равновесном состоянии скорость введения равна скорости элиминации, поэтому поддерживающая скорость = CL × Css. Нагрузочная доза равна LD = Vd × C/(S × F), где S — солевой фактор (доля активного препарата в соли), а F — биодоступность (1 при внутривенном введении). По двум уровням k = ln(C₁/C₂)/Δt; для внутривенного болюса Vd = доза/C₀ и CL = k × Vd. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Константа скорости элиминации
k = ln(10/5)/3 = 0,6931/3 = 0,231 h⁻¹
Ответ
k = 0,231 h⁻¹
6.Клиническая фармакокинетика
Ответ: τ = 14,3 h
Составление режима: при быстром внутривенном введении доз уровень падает от пика до минимума в течение интервала, поэтому τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, а доза, восстанавливающая пик, равна Vd × (Cpeak − Ctrough). Средний равновесный уровень равен Css,avg = S·F·доза/(CL·τ). Инфузия нарастает как C = (R/CL)(1 − e−kt). Для препарата, выводимого почками, дозу масштабируют по клиренсу креатинина. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Константа скорости
k = 0,693/4 = 0,1733 h⁻¹
Интервал дозирования
τ = ln(6/0,5)/0,1733 = 2,485/0,1733 = 14,34 ≈ 14,3 h
Ответ
τ = 14,3 h
На практике интервал округляют до удобного значения, например 8, 12, 24 или 36 h, и уровни проверяют снова.
7.Клиническое сестринское дело
Ответ: A · Take it on an empty stomach, usually before breakfast
Почему это ответ
Levothyroxine is absorbed best on an empty stomach and is usually taken at the same time each morning. It is normally lifelong, with doses adjusted by thyroid blood tests.
Ответ
A · Take it on an empty stomach, usually before breakfast
8.Клиническое сестринское дело
Ответ: D · Кальция глюконат внутривенно
Почему это ответ
Внутривенный кальций стабилизирует миокард в течение минут. Затем инсулин с глюкозой перемещает калий в клетки, а другие меры выводят его из организма.