В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.
1Формулы и методы
Лабораторные показатели и электролиты
Метод
Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.
Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Клиническая фармакокинетика
Константа скорости и период полувыведения
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Распад первого порядка
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Два уровня
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Объём и клиренс
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Нагрузочная доза
LD = Vd·C/(S·F)
Поддерживающая скорость
R = CL·Css/(S·F)
Средний равновесный уровень
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Установившийся режим
1 − (1/2)ⁿ после n периодов полувыведения; ≈ 97% после 5
Инфузия
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Интервал и доза по пику и минимуму
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Кокрофт — Голт
CrCl = (140 − возраст) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 для женщин
Переведите период полувыведения в константу скорости: k = 0,693/t½.
Переводите значения на kg в итоговые: Vd (L) = L/kg × масса, CL (L/h) = L/kg/h × масса.
Выберите соотношение: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), поддерживающая скорость = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k.
Для функции почек сначала оцените CrCl по Кокрофту — Голту, затем масштабируйте дозу или интервал.
Проверьте результат: уровни снижаются вдвое за каждый период полувыведения, а равновесное состояние наступает примерно через пять периодов полувыведения.
2Тренировочные задачи
1.Лабораторные показатели и электролитыСредняя
A test has very high sensitivity for a disease. What does a negative result mean?
AThe disease is certain, so treatment should begin
BThe result cannot be used, because sensitivity is high
CThe disease is unlikely, so it helps rule it out
DThe patient must have a different disease instead
2.Лабораторные показатели и электролитыСложная
Пациент с диабетическим кетоацидозом получает внутривенную инфузию инсулина. Какой лабораторный показатель нужно контролировать особенно тщательно?
AНатрий, потому что инсулин заставляет почки выводить его в очень больших количествах
BКалий, потому что инсулин перемещает его в клетки, и он может быстро упасть
CГемоглобин, потому что инсулин разрушает эритроциты
DАльбумин, потому что инсулин заставляет печень прекращать его выработку
3.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa). Используйте правило «при хроническом дыхательном ацидозе HCO₃⁻ повышается на 3,5 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ выше 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
Учебный анализ показывает дыхательный ацидоз: pH 7,24, PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa), HCO₃⁻ 34 mmol/L. Используйте правила «HCO₃⁻ повышается на 1 mmol/L на каждые 10 mmHg (остро) или на 3,5 mmol/L на каждые 10 mmHg (хронически)», чтобы классифицировать его. Нажмите на ваш ответ.
pH 7,24PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1острый
2хронический
3острый на фоне хронического
5.Клиническая фармакокинетикаСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). После внутривенной дозы vancomycin уровень составляет 40 mg/L через 1 h и 23 mg/L через 9 h. Считайте элиминацию процессом первого порядка. Найдите период полувыведения t½.
C1 = 40 mg/L (1 h)C2 = 23 mg/L (9 h)
t½ = h
6.Клиническая фармакокинетикаСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Пациент массой 92 kg принимает аминофиллин внутрь (S = 0,8, F = 1) каждые 8 h. Клиренс теофиллина 0,035 L/kg/h. Какая доза D в mg даёт средний равновесный уровень 10 mg/L?
У пациента с нейтропенией после химиотерапии температура 38,3 °C. Что приоритетно?
AРасценивать как нейтропенический сепсис и срочно ввести внутривенные антибиотики
BДать только парацетамол и снова перепроверить температуру завтра
CПредложить пациенту прогуляться
DПодождать 24 часа, не снизится ли температура
8.Клиническое сестринское делоСложная
A patient with a possible neck injury after a fall needs their airway opened. Which manoeuvre is preferred?
AJaw thrust
BHead tilt with chin lift
CHyperextending the neck
DTurning the head to one side
3Растворы
1.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: C · The disease is unlikely, so it helps rule it out
Почему это ответ
Sensitivity is the proportion of people with the disease who test positive. A highly sensitive test has few false negatives, so a negative result helps rule the disease out (the D-dimer is an example). Specificity relates to ruling in.
Ответ
C · The disease is unlikely, so it helps rule it out
2.Лабораторные показатели и электролиты
Ответ: B · Калий, потому что инсулин перемещает его в клетки, и он может быстро упасть
Почему это ответ
При кетоацидозе организм потерял калий с мочой, но его уровень в сыворотке может быть нормальным или высоким, потому что ацидоз и нехватка инсулина вытесняют калий из клеток. Инсулин загоняет его обратно, поэтому уровень может быстро упасть. Калий проверяют часто и восполняют по назначению.
Ответ
B · Калий, потому что инсулин перемещает его в клетки, и он может быстро упасть
3.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 26,8 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|48 − 40| = 8 mmHg → 0,8 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·0,8 = 26,8 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 26,8 mmol/L
4.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: острый на фоне хронического
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение HCO₃⁻
острый: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
хронический: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L
Сравните
измеренное: 34 mmol/L → острый на фоне хронического
Ответ
острый на фоне хронического
5.Клиническая фармакокинетика
Ответ: t½ = 10,02 h
Клиренс и объём: в равновесном состоянии скорость введения равна скорости элиминации, поэтому поддерживающая скорость = CL × Css. Нагрузочная доза равна LD = Vd × C/(S × F), где S — солевой фактор (доля активного препарата в соли), а F — биодоступность (1 при внутривенном введении). По двум уровням k = ln(C₁/C₂)/Δt; для внутривенного болюса Vd = доза/C₀ и CL = k × Vd. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Константа скорости элиминации
k = ln(40/23)/8 = 0,5534/8 = 0,06917 h⁻¹
Период полураспада
t½ = 0,693/0,06917 = 10,02 h
Ответ
t½ = 10,02 h
6.Клиническая фармакокинетика
Ответ: D = 322 mg
Составление режима: при быстром внутривенном введении доз уровень падает от пика до минимума в течение интервала, поэтому τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, а доза, восстанавливающая пик, равна Vd × (Cpeak − Ctrough). Средний равновесный уровень равен Css,avg = S·F·доза/(CL·τ). Инфузия нарастает как C = (R/CL)(1 − e−kt). Для препарата, выводимого почками, дозу масштабируют по клиренсу креатинина. Числа даны только для практики; у постели больного всегда следуйте местным протоколам и проводите двойную проверку доз препаратов высокого риска.
Клиренс
CL = 0,035·92 = 3,22 L/h
Доза
D = Css,avg·CL·τ/(S·F) = 10·3,22·8/(0,8·1) = 322 mg
Ответ
D = 322 mg
7.Клиническое сестринское дело
Ответ: A · Расценивать как нейтропенический сепсис и срочно ввести внутривенные антибиотики
Почему это ответ
Нейтропенический сепсис — неотложное состояние в онкологии. Внутривенные антибиотики широкого спектра следует ввести в течение часа, не дожидаясь результатов анализов.
Ответ
A · Расценивать как нейтропенический сепсис и срочно ввести внутривенные антибиотики
8.Клиническое сестринское дело
Ответ: A · Jaw thrust
Почему это ответ
A jaw thrust opens the airway with minimal neck movement. The cervical spine is protected with manual in-line stabilisation, although opening the airway still takes priority if it remains obstructed.