Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая часть желудка соединяется с двенадцатиперстной кишкой?
AДно
BКардиальная часть
CПривратник
DТело
2.Анатомия человекаСложная
Какой дефект поля зрения вызывает поражение левого зрительного тракта?
AСлепоту только левого глаза
BБитемпоральную гемианопсию
CПравостороннюю гомонимную гемианопсию
DЛевостороннюю гомонимную гемианопсию
3.Физиология человекаСредняя
Откуда в скелетной мышце поступает большая часть кальция для сокращения?
AИз внеклеточной жидкости
BИз ядра
CИз митохондрий
DИз саркоплазматического ретикулума
4.Физиология человекаСложная
Какова главная причина того, что желудочки не сокращаются одновременно с предсердиями?
AСиноатриальный узел срабатывает дважды за одно сокращение
BВолокна Пуркинье проводят медленно
CУ желудочков лишь более длинный рефрактерный период
DПроведение задерживается в атриовентрикулярном узле
5.МикробиологияСредняя
Какое утверждение является одним из постулатов Коха?
AОрганизм должен обнаруживаться и у здоровых людей
BБолезнь должна поддаваться лечению антибиотиками
CОрганизм должен быть виден невооружённым глазом
DОрганизм должен вызывать ту же болезнь при введении здоровому восприимчивому хозяину
6.МикробиологияСложная
Как ретровирусы, например ВИЧ, копируют свой геном в ДНК хозяина?
AОбратная транскриптаза создаёт ДНК на основе вирусной РНК, а интеграза встраивает её
BРибосомы переводят вирусную РНК в ДНК
CВирусную ДНК напрямую копирует РНК-полимераза хозяина
DДНК-полимераза хозяина копирует РНК без помощи
7.ФармакологияСредняя
Which group of effects would the nurse expect after a dose of an anticholinergic drug such as atropine?
ADiarrhoea, frequent urination and sweating
BBronchial secretions, wheeze and tearing of the eyes
CHeavy salivation, slow heart rate and small pupils
DDry mouth, faster heart rate and dilated pupils
8.ФармакологияСложная
A patient on methadone is also prescribed diazepam for anxiety. What is the main safety concern?
ADiazepam blocks the effect of methadone completely
BAdditive sedation and respiratory depression
CSevere hypertension from the combination
DMethadone causes diazepam to be excreted very quickly
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ газов артериальной крови показывает pH 7,19, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa) и HCO₃⁻ 15 mmol/L. Основное нарушение: метаболический ацидоз. Насколько оно компенсировано? Нажмите на ваш ответ.
pH 7,19PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1не компенсирован
2частично компенсирован
3полностью компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
На уровне моря учебный анализ при 24% кислорода показывает PaO₂ 78 mmHg (10,4 kPa) и PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
На этом отрезке отведения II виден атриовентрикулярный блок, поэтому предсердия и желудочки сокращаются с разной частотой. Измерьте интервал P–P и найдите показатель «частота предсердий» в ударах в минуту (метод 1500, целое число).
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
частота предсердий = bpm
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 260 пациентов получили новое лечение, а 460 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели побочный эффект. Найдите число пациентов, при лечении которых возникает один вред, NNH: сколько пациентов нужно лечить, чтобы у одного дополнительного пациента возник побочный эффект? Округлите вверх до целого числа пациентов.
лечение: 103/260контроль: 101/460
NNH =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Проходят скрининг 10 000 человек тестом с чувствительностью 77% и специфичностью 94%. Распространённость заболевания 24%. Сколько людей с заболеванием тест пропускает (ложноотрицательные, FN)?
N = 10 000p = 24%Se = 77%Sp = 94%
FN =
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: C · Привратник
Почему это ответ
Привратник — дистальная часть желудка. Его сфинктер регулирует переход химуса в двенадцатиперстную кишку.
Ответ
C · Привратник
2.Анатомия человека
Ответ: C · Правостороннюю гомонимную гемианопсию
Почему это ответ
Левый зрительный тракт несёт волокна от левых половин обеих сетчаток, которые видят правое поле зрения. Его поражение вызывает выпадение правой половины поля в обоих глазах.
Ответ: D · Проведение задерживается в атриовентрикулярном узле
Почему это ответ
АВ-узел проводит медленно (задержка около 0,1 s), поэтому сокращение предсердий завершает наполнение желудочков до начала их деполяризации.
Ответ
D · Проведение задерживается в атриовентрикулярном узле
5.Микробиология
Ответ: D · Организм должен вызывать ту же болезнь при введении здоровому восприимчивому хозяину
Почему это ответ
Постулаты Коха гласят, что микроб должен обнаруживаться в каждом случае, выращиваться в чистой культуре, вызывать болезнь у здорового хозяина и снова выделяться из этого хозяина. Некоторые патогены нельзя культивировать, поэтому у постулатов есть ограничения.
Ответ
D · Организм должен вызывать ту же болезнь при введении здоровому восприимчивому хозяину
6.Микробиология
Ответ: A · Обратная транскриптаза создаёт ДНК на основе вирусной РНК, а интеграза встраивает её
Почему это ответ
Обратная транскриптаза превращает РНК-геном в ДНК, которую интеграза встраивает в геном хозяина как провирус. Оба фермента — мишени лекарств.
Ответ
A · Обратная транскриптаза создаёт ДНК на основе вирусной РНК, а интеграза встраивает её
7.Фармакология
Ответ: D · Dry mouth, faster heart rate and dilated pupils
Почему это ответ
Anticholinergic drugs block muscarinic receptors, so parasympathetic effects are reduced. This gives dry mouth, tachycardia, dilated pupils, constipation and urinary retention.
Ответ
D · Dry mouth, faster heart rate and dilated pupils
8.Фармакология
Ответ: B · Additive sedation and respiratory depression
Почему это ответ
Combining opioids with benzodiazepines greatly increases the risk of sedation, respiratory depression and death. If both are needed, the lowest doses are used and the patient is monitored closely.
Ответ
B · Additive sedation and respiratory depression
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: не компенсирован
Чтение газов крови (ROME): сначала pH: ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия. Затем найдите значение, которое это объясняет. PaCO₂ (норма 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) — дыхательная часть и при дыхательном нарушении изменяется противоположно (Opposite) pH; HCO₃⁻ (норма 22–26 mmol/L) — метаболическая часть и изменяется в ту же сторону, что и pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Другое значение показывает компенсацию: норма означает отсутствие компенсации; отклонение в сторону, возвращающую pH, пока pH всё ещё отклонён, означает частичную компенсацию; нормальный pH при двух отклонённых значениях означает полную компенсацию. Диапазоны немного различаются между лабораториями; это учебные значения.
ROME, значение за значением
pH 7,19: ацидемия (ниже 7,35)
PaCO₂ 41 mmHg: номинальные значения (35–45)
HCO₃⁻ 15 mmol/L: низкий (22–26)
Компенсация
Клинически проверьте также ожидаемую компенсацию: по формуле Винтера ожидаемый PaCO₂ составляет 28,5–32,5 mmHg, поэтому измеренный 41 mmHg указывает на дополнительный респираторный ацидоз (смешанное нарушение). Ответ выше — классификация для экзамена по правилу ROME.
не компенсирован
Ответ
не компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 51,87 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Формула Базетта
QTc = 0,34/√0,60 = 0,34/0,7746 = 0,439 s
Ответ
QTc = 0,439 s
В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (439 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: частота предсердий = 79 bpm
Атриовентрикулярные блокады: отметьте все зубцы P и проверьте, за какими следует QRS. I степень: каждый зубец P проводится, PR постоянный и более 0,20 s. II степень, тип I (Мобитц I, Венкебах): PR удлиняется от комплекса к комплексу, пока один зубец P не проводится, затем цикл начинается снова (групповое расположение). II степень, тип II (Мобитц II): PR проведённых комплексов остаётся постоянным, а зубцы P внезапно не проводятся; QRS часто широкий. III степень (полная блокада): зубцы P и комплексы QRS по отдельности регулярны, но независимы, PR случайно меняется, а частота предсердий выше частоты замещающего ритма (узлового 40–60/мин с узким QRS, желудочкового 20–40/мин с широким QRS). Блокаду 2:1 по одной ленте нельзя отнести к типу I или типу II.
Частота предсердий
P–P = 19 маленьких клеток = 0,76 s → 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 в минуту
Частота желудочков
R–R = 38 маленьких клеток = 1,52 s → 1500 ÷ 38 = 39,47 ≈ 39 в минуту
Ответ
частота предсердий = 79 bpm
Ответ
частота предсердий = 79 bpm
Атриовентрикулярная блокада 2:1: каждый второй зубец P не проводится, поэтому частота предсердий вдвое выше частоты желудочков.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: NNH = 6
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 103/260 = 0,3962
CER = 101/460 = 0,2196
Число пациентов, при лечении которых возникает один вред (NNH)
ARI = 0,3962 − 0,2196 = 0,1766
NNH = 1/0,1766 = 5,663 → 6
Ответ
NNH = 6
Примерно у одного из каждых 6 леченых пациентов побочный эффект возникает из-за лечения.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: FN = 552
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.