Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая часть ствола мозга содержит главные сердечно-сосудистый и дыхательный центры?
AСредний мозг
BМозжечок
CМост
DПродолговатый мозг
2.Анатомия человекаСложная
Опухоль гипофиза растёт вверх и вызывает выпадение обеих наружных (височных) половин полей зрения. Где сдавлен зрительный путь?
AВ затылочной коре
BВ зрительном перекрёсте
CВ правом зрительном нерве
DВ левом зрительном тракте
3.Физиология человекаСредняя
Жизненная ёмкость лёгких — это сумма каких лёгочных объёмов?
AДыхательного и остаточного объёмов
BДыхательного объёма, резервного объёма вдоха и резервного объёма выдоха
CОстаточного объёма и резервного объёма выдоха
DРезервного объёма вдоха и остаточного объёма
4.Физиология человекаСложная
Какое сочетание признаков ожидается у пациента в раннем гиповолемическом шоке после сильного кровотечения?
AТахикардия, прохладная бледная кожа и снижение диуреза
BТахикардия, тёплая покрасневшая кожа и высокий диурез
CБрадикардия, тёплая покрасневшая кожа и высокий диурез
DБрадикардия, прохладная бледная кожа и высокий диурез
5.МикробиологияСредняя
Какой организм вызывает брюшной тиф?
AVibrio cholerae
BShigella dysenteriae
CCampylobacter jejuni
DSalmonella Typhi
6.МикробиологияСложная
В 1840-х годах Игнац Земмельвейс снизил смертность от родильной горячки в венской родильной клинике. Что он ввёл?
AСодержание матерей в отдельных изоляторах после родов
BМытьё рук хлорной известью перед осмотром женщин
CЛечение матерей пенициллином
DВакцинацию всех матерей до родов
7.ФармакологияСредняя
Why is ketorolac given only for a short course?
AIt is a strong opioid that causes addiction
BIt quickly loses all its pain-relieving effect because of tolerance
CIt causes respiratory depression after a few days
DGI bleeding and kidney injury become more likely with longer use
8.ФармакологияСложная
Ten days after chemotherapy, a patient has a temperature of 38,5 °C (101,3 °F) but says she feels fine. What should happen?
AStart oral antibiotics only if a rash develops
BParacetamol at home and review at the next routine clinic visit
CUrgent cultures and IV broad-spectrum antibiotics without delay
DWait 48 hours to see whether the fever settles
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa). Используйте правило «при остром дыхательном алкалозе HCO₃⁻ понижается на 2 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ ниже 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
Учебный анализ показывает метаболический алкалоз с HCO₃⁻ 30 mmol/L. Используйте ожидаемое PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, чтобы найти ожидаемое значение PaCO₂.
HCO₃⁻ 30 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
На этой ленте отведения II виден синусовый ритм с одной паузой. Измерьте пауза, интервал R–R через паузу, в секундах.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
пауза = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Интерпретируйте этот отрезок отведения II по пяти шагам в порядке: частота, ритм, зубцы P, интервал PR, длительность QRS. На каком шаге вы находите первое нарушение? Выберите его.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1ставка
2ритм
3Зубцы P
4Интервал PR
5Длительность QRS
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В исследовании «случай—контроль» сравнивают 400 пациентов с заболеванием (случаи) и 200 людей без него (контроли). В таблице показано, сколько в каждой группе подвергались воздействию фактора риска. Найдите отношение шансов OR для воздействия. Округлите до двух знаков после запятой.
a = 144b = 44c = 256d = 156
OR =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 71% и специфичность 93%. Он применяется в популяции с распространённостью 2%. Найдите прогностическую ценность отрицательного результата NPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 71%Sp = 93%p = 2%
NPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: D · Продолговатый мозг
Почему это ответ
В продолговатом мозге находятся жизненно важные центры, регулирующие частоту сердечных сокращений, артериальное давление и ритм дыхания.
Ответ
D · Продолговатый мозг
2.Анатомия человека
Ответ: B · В зрительном перекрёсте
Почему это ответ
Битемпоральная гемианопсия возникает при сдавлении перекрещивающихся носовых волокон в зрительном перекрёсте, который лежит прямо над гипофизом.
Ответ
B · В зрительном перекрёсте
3.Физиология человека
Ответ: B · Дыхательного объёма, резервного объёма вдоха и резервного объёма выдоха
Почему это ответ
ЖЕЛ = РОвд + ДО + РОвыд. В неё не входит остаточный объём, который всегда остаётся в лёгких.
Ответ
B · Дыхательного объёма, резервного объёма вдоха и резервного объёма выдоха
4.Физиология человека
Ответ: A · Тахикардия, прохладная бледная кожа и снижение диуреза
Почему это ответ
Активация симпатической системы через барорецепторы учащает ЧСС и сужает сосуды кожи. Снижение почечной перфузии, АДГ и альдостерон уменьшают диурез.
Ответ
A · Тахикардия, прохладная бледная кожа и снижение диуреза
5.Микробиология
Ответ: D · Salmonella Typhi
Почему это ответ
Salmonella enterica серотип Typhi вызывает брюшной тиф — системное заболевание с длительной лихорадкой. Некоторые люди становятся хроническими носителями, часто в желчном пузыре.
Ответ
D · Salmonella Typhi
6.Микробиология
Ответ: B · Мытьё рук хлорной известью перед осмотром женщин
Почему это ответ
Земмельвейс заметил более высокую смертность в отделении, которым руководили врачи, проводившие также вскрытия. Дезинфекция рук хлорной известью резко снизила смертность задолго до признания микробной теории.
Ответ
B · Мытьё рук хлорной известью перед осмотром женщин
7.Фармакология
Ответ: D · GI bleeding and kidney injury become more likely with longer use
Почему это ответ
Ketorolac is a potent NSAID used for short-term moderate to severe pain. Its risks of GI bleeding, kidney injury and bleeding are high, so treatment is limited to a few days.
Ответ
D · GI bleeding and kidney injury become more likely with longer use
8.Фармакология
Ответ: C · Urgent cultures and IV broad-spectrum antibiotics without delay
Почему это ответ
Fever during neutropenia is treated as a medical emergency because infection can progress rapidly. Cultures are taken and empirical IV antibiotics are started promptly, ideally within one hour.
Ответ
C · Urgent cultures and IV broad-spectrum antibiotics without delay
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|21 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,9 = 20,2 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: PaCO₂ = 42 mmHg
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение PaCO₂
0,7·30 + 21 = 42 mmHg
Ответ
PaCO₂ = 42 mmHg
Повышение имеет предел: одна лишь компенсация редко поднимает PaCO₂ выше примерно 55 mmHg.
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: пауза = 1,52 s
Тахикардия с узкими комплексами и паузы: суправентрикулярная тахикардия (СВТ) — это регулярная тахикардия с частотой около 150–250/min и узкими комплексами QRS; зубцы P обычно не видны, потому что скрыты в комплексе QRS или зубце T. Синусовая тахикардия у взрослого в покое обычно ниже примерно 150/min и имеет видимый зубец P перед каждым QRS; трепетание предсердий с проведением 2:1 часто идёт с частотой около 150/min и даёт пилообразные волны. При остановке синусового узла он на мгновение перестаёт вырабатывать импульсы: пауза без зубца P и без QRS, длина которой не равна целому числу циклов P–P (пауза ровно в два или три цикла указывает скорее на синоатриальную блокаду).
Измерение
38 маленьких клеток от R до R через паузу
Преобразовать
пауза = 38 × 0,04 s = 1,52 s
Сравните с P–P
1,52 ÷ 0,92 ≈ 1,7 цикла P–P, не целое число
Ответ
пауза = 1,52 s
Во время паузы зубец P не появляется, а длина паузы не равна целому числу циклов P–P: остановка синусового узла. Пауза ровно в два или три цикла указывала бы на синоатриальную блокаду.
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: ритм
Пять шагов для каждой ленты: 1. частота (метод 300 или 1500 либо метод 6 секунд при неправильном ритме); 2. ритм: равны ли интервалы R–R; 3. зубцы P: присутствуют, положительные в отведении II, по одному перед каждым QRS и все одинаковые; 4. интервал PR: 0,12–0,20 s и постоянный; 5. длительность QRS: менее 0,12 s. Назовите ритм только после этих пяти шагов. Нормальный синусовый ритм удовлетворяет всем пяти: 60–100/мин, регулярный, положительный зубец P перед каждым QRS, PR 0,12–0,20 s, QRS менее 0,12 s.
Пять шагов
1. Частота: 7 комплексов QRS за 6 s, × 10 = 70 в минуту.
2. Ритм: неправильный, R–R от 0,80 до 1,06 s, постепенно удлиняется и укорачивается.
3. Зубцы P: положительные, один перед каждым QRS, все одинаковые.
4. Интервал PR: 0,18 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
Первый шаг с нарушением
ритм → синусовая аритмия
Ответ
ритм
13.Статистика доказательной практики
Ответ: OR = 1,99
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Шансы воздействия
случаи: 144/256 = 0,5625
контроли: 44/156 = 0,2821
Отношение шансов
OR = (144·156)/(44·256) = 1,994 ≈ 1,99
Ответ
OR = 1,99
OR выше 1: воздействие чаще встречается среди случаев.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: NPV = 99,4 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.