Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Почему сердечную мышцу нельзя привести в состояние тетануса, как скелетную?
AОна управляется только гормонами
BЕё длительный рефрактерный период длится почти столько же, сколько сокращение
CВ её саркоплазматическом ретикулуме нет кальция
DОна не поперечнополосатая
4.Физиология человекаСложная
Почему дыхание 100% кислородом плохо устраняет гипоксемию при истинном шунтировании справа налево?
AШунтируемая кровь уже полностью насыщена
BВесь дополнительный кислород выдыхается в виде CO₂
CЧистый кислород повреждает гемоглобин
DШунтируемая кровь никогда не контактирует с альвеолярным газом
5.МикробиологияСредняя
Toxoplasma gondii опасна при беременности. Какой совет снижает риск заражения?
AИзбегать всех фруктов и овощей
BИзбегать бассейнов и всех других общественных мест купания
CНе убирать кошачий лоток и избегать недостаточно прожаренного мяса
DИзбегать контакта с собаками
6.МикробиологияСложная
В чём ключевое различие между бактерицидными и бактериостатическими антибиотиками?
AБактерицидные препараты действуют только на вирусы; бактериостатические — на бактерии
BБактериостатические препараты всегда действуют быстрее бактерицидных
CБактерицидные препараты убивают бактерии; бактериостатические останавливают рост и полагаются на то, что иммунная система их устранит
DБактерицидные препараты действуют только вне организма
7.ФармакологияСредняя
Which assessments are most important during a magnesium sulfate infusion?
ATemperature and skin colour only
BBowel sounds and appetite
CDeep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
DBlood glucose, pupil size and pupil reaction to light
8.ФармакологияСложная
Какой противоэпилептический препарат при приёме во время беременности несёт наиболее известный высокий риск дефектов нервной трубки и нарушений развития?
AВальпроат натрия
BЛамотриджин
CГабапентин
DЛеветирацетам
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Используйте правило «при хроническом дыхательном алкалозе HCO₃⁻ понижается на 5 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ ниже 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
Учебный анализ показывает pH 7,32, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa) и HCO₃⁻ 14 mmol/L, при Na⁺ 132 и Cl⁻ 91 mmol/L. Используйте анионную разницу и дельта-отношение, чтобы выбрать наилучшую интерпретацию.
Интерпретируйте эту ленту ритма в отведении II. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1трепетание предсердий, проведение 2:1
2синусовая аритмия
3фибрилляция предсердий
4синусовый ритм с желудочковыми экстрасистолами
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Определите ритм на этом отрезке отведения II. Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1фибрилляция желудочков
2тахикардия «пируэт» (torsades de pointes)
3трепетание предсердий, проведение 2:1
4идиовентрикулярный ритм
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В исследовании «случай—контроль» сравнивают 320 пациентов с заболеванием (случаи) и 790 людей без него (контроли). В таблице показано, сколько в каждой группе подвергались воздействию фактора риска. Найдите отношение шансов OR для воздействия. Округлите до двух знаков после запятой.
a = 189b = 332c = 131d = 458
OR =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 97% и специфичность 91%. Он применяется в популяции с распространённостью 30%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 97%Sp = 91%p = 30%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: B · Срединная вена локтя
Почему это ответ
Срединная вена локтя пересекает локтевую ямку между латеральной и медиальной подкожными венами. Она поверхностная, крупная и довольно фиксированная, поэтому её легко пунктировать.
Ответ
B · Срединная вена локтя
2.Анатомия человека
Ответ: C · В задней части верхней височной извилины доминантного полушария
Почему это ответ
Это афазия Вернике (сенсорная), вызванная повреждением зоны Вернике в задней части верхней височной извилины. Повреждение зоны Брока в нижней лобной извилине вызывает небеглую афазию.
Ответ
C · В задней части верхней височной извилины доминантного полушария
3.Физиология человека
Ответ: B · Её длительный рефрактерный период длится почти столько же, сколько сокращение
Почему это ответ
Плато потенциала действия кардиомиоцита обеспечивает длительный рефрактерный период, поэтому мышца расслабляется до того, как может быть снова возбуждена. Это позволяет сердцу заново наполняться.
Ответ
B · Её длительный рефрактерный период длится почти столько же, сколько сокращение
4.Физиология человека
Ответ: D · Шунтируемая кровь никогда не контактирует с альвеолярным газом
Почему это ответ
Шунтируемая кровь обходит вентилируемые альвеолы и примешивает дезоксигенированную кровь к артериальной. Дополнительный вдыхаемый кислород не может до неё дойти, в отличие от ситуации при нарушении V/Q или гиповентиляции.
Ответ
D · Шунтируемая кровь никогда не контактирует с альвеолярным газом
5.Микробиология
Ответ: C · Не убирать кошачий лоток и избегать недостаточно прожаренного мяса
Почему это ответ
Ооцисты Toxoplasma выделяются с кошачьими фекалиями, а цисты встречаются в недостаточно прожаренном мясе. Заражение во время беременности может повредить мозг и глаза плода.
Ответ
C · Не убирать кошачий лоток и избегать недостаточно прожаренного мяса
6.Микробиология
Ответ: C · Бактерицидные препараты убивают бактерии; бактериостатические останавливают рост и полагаются на то, что иммунная система их устранит
Почему это ответ
Бактериостатические препараты останавливают размножение, чтобы защитные силы хозяина могли устранить бактерии. Бактерицидные препараты предпочтительны, когда защита слаба или с трудом достигает очага, например при эндокардите или нейтропении.
Ответ
C · Бактерицидные препараты убивают бактерии; бактериостатические останавливают рост и полагаются на то, что иммунная система их устранит
7.Фармакология
Ответ: C · Deep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
Почему это ответ
Loss of reflexes is an early sign of magnesium toxicity, followed by respiratory depression and cardiac arrest. Low urine output allows magnesium to accumulate.
Ответ
C · Deep tendon reflexes, respiratory rate and urine output
8.Фармакология
Ответ: A · Вальпроат натрия
Почему это ответ
Вальпроат обладает выраженным тератогенным действием, вызывая дефекты нервной трубки и другие пороки, и влияет на нервно-психическое развитие. Его следует избегать при беременности, если не помогает ничто другое.
Ответ
A · Вальпроат натрия
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,1 = 18,5 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: чистый ацидоз с высокой разницей
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Анионная разница
AG = 132 − (91 + 14) = 27
Дельта-отношение
(27 − 12)/(24 − 14) = 1,5
чистый ацидоз с высокой разницей
Ответ
чистый ацидоз с высокой разницей
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: фибрилляция предсердий
Критерии ритма (отведение II): синусовый ритм имеет положительный зубец P перед каждым QRS, постоянный PR 0,12–0,20 s и узкий QRS: нормальный синусовый ритм при 60–100/мин, синусовая брадикардия ниже 60, синусовая тахикардия выше 100. Фибрилляция предсердий: нет зубцов P, фибрилляторная изолиния и абсолютно неправильный R–R. Трепетание предсердий: пилообразные волны трепетания около 250–350/мин с фиксированным коэффициентом проведения, например 2:1 или 4:1. Атриовентрикулярная блокада I степени: синусовый ритм с постоянным PR более 0,20 s. Узловой ритм: узкий QRS при 40–60/мин с отсутствующими или инвертированными зубцами P (PR короче 0,12 s или P после QRS). Желудочковая экстрасистола — это преждевременный, широкий (0,12 s или более), причудливый QRS без зубца P, с зубцом T в противоположном направлении и обычно с полной компенсаторной паузой; при бигеминии каждый второй комплекс является экстрасистолой.
Пять шагов
1. Частота: 9 комплексов QRS за 6 s, × 10 = 90 в минуту.
2. Ритм: абсолютно неправильный, R–R от 0,48 до 0,98 s без закономерности.
3. Зубцы P: отсутствуют; на изолинии видны мелкие неправильные волны фибрилляции.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,10 s, узкий (менее 0,12 s).
Интерпретация
фибрилляция предсердий
Ответ
фибрилляция предсердий
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: тахикардия «пируэт» (torsades de pointes)
Другие желудочковые ритмы: тахикардия «пируэт» (torsades de pointes) — полиморфная желудочковая тахикардия, обычно 150–250/min, при которой широкие комплексы меняют высоту и закручиваются вокруг изолинии, несколько ударов направлены вверх, затем вниз. В учебниках её связывают с удлинённым интервалом QT, а препарат, который называют для неё руководства по реанимации, — сульфат магния. Идиовентрикулярный ритм — это желудочковый замещающий ритм: регулярный, широкий QRS (0,12 s и более), без зубцов P, 20–40/min (ускоренный идиовентрикулярный ритм идёт с частотой 40–100/min). Мономорфная ЖТ имеет одинаковые широкие комплексы с частотой более 100/min. Фибрилляция желудочков хаотична, без какого-либо повторяющегося комплекса.
Пять шагов
1. Частота: очень высокая, комплексы расположены примерно в 7 маленьких клетках друг от друга (около 214 в минуту).
2. Ритм: частый и примерно регулярный, но высота и направление комплексов меняются по повторяющемуся веретенообразному рисунку.
3. Зубцы P: не определяются.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: широкий и полиморфный; комплексы закручиваются вокруг изолинии, несколько ударов направлены вверх, затем вниз.
Интерпретация
тахикардия «пируэт» (torsades de pointes)
Ответ
тахикардия «пируэт» (torsades de pointes)
Тахикардия «пируэт» (torsades de pointes) — полиморфная ЖТ, связанная с удлинённым интервалом QT. Это только тренировка распознавания.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: OR = 1,99
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Шансы воздействия
случаи: 189/131 = 1,443
контроли: 332/458 = 0,7249
Отношение шансов
OR = (189·458)/(332·131) = 1,99
Ответ
OR = 1,99
OR выше 1: воздействие чаще встречается среди случаев.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 82,2 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.