Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая часть желудка соединяется с двенадцатиперстной кишкой?
AКардиальная часть
BТело
CПривратник
DДно
2.Анатомия человекаСложная
После перелома хирургической шейки плечевой кости пациент не может отвести руку больше чем примерно на 15° и чувствует онемение над боковой поверхностью плеча. Какой нерв скорее всего повреждён?
AЛучевой нерв
BДлинный грудной нерв
CПодмышечный нерв
DНадлопаточный нерв
3.Физиология человекаСредняя
Какие клетки желудка выделяют соляную кислоту?
AГлавные клетки
BПариетальные (обкладочные) клетки
CБокаловидные клетки
DG-клетки
4.Физиология человекаСложная
Какова главная причина того, что желудочки не сокращаются одновременно с предсердиями?
AУ желудочков лишь более длинный рефрактерный период
BСиноатриальный узел срабатывает дважды за одно сокращение
CПроведение задерживается в атриовентрикулярном узле
DВолокна Пуркинье проводят медленно
5.МикробиологияСредняя
Какое утверждение является одним из постулатов Коха?
AОрганизм должен вызывать ту же болезнь при введении здоровому восприимчивому хозяину
BОрганизм должен быть виден невооружённым глазом
CБолезнь должна поддаваться лечению антибиотиками
DОрганизм должен обнаруживаться и у здоровых людей
6.МикробиологияСложная
У пожилого человека появляется болезненная пузырьковая сыпь полосой на одной стороне грудной клетки. Чем объясняется такой характер сыпи?
AНовая инфекция ветряной оспы распространяется с кровью на одну сторону
BВирус ветряной оспы и опоясывающего лишая реактивируется из одного чувствительного ганглия и распространяется по его нерву
CБактерии распространяются по лимфатическим сосудам грудной клетки
DАллергическая реакция на одежду затрагивает один дерматом
7.ФармакологияСредняя
Which adverse effect of doxorubicin requires monitoring of heart function?
APericarditis caused by infection
BSevere hypertension during the infusion itself
CCumulative heart muscle damage leading to heart failure
DRapid rise in cholesterol
8.ФармакологияСложная
A patient with severe chronic hyponatraemia receives hypertonic saline. Why is the rate of correction strictly limited?
AFast correction causes immediate kidney failure
BRaising sodium too fast can cause osmotic demyelination in the brain
CHypertonic saline is toxic to the liver at high rates
DRaising sodium too fast causes severe hypokalaemia and cardiac arrest
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебные значения: Na⁺ 147 mmol/L, глюкоза 7,6 mmol/L и мочевина 3,3 mmol/L. Вычислите осмоляльность сыворотки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина с точностью до целого числа.
Учебный анализ показывает дыхательный ацидоз: pH 7,29, PaCO₂ 84 mmHg (11,2 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L. Используйте правила «HCO₃⁻ повышается на 1 mmol/L на каждые 10 mmHg (остро) или на 3,5 mmol/L на каждые 10 mmHg (хронически)», чтобы классифицировать его. Нажмите на ваш ответ.
pH 7,29PaCO₂ 84 mmHg (11,2 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1острый
2хронический
3острый на фоне хронического
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
На этой ленте отведения II виден синусовый ритм с одной паузой. Измерьте пауза, интервал R–R через паузу, в секундах.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
пауза = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
У этого пациента кардиостимулятор. Расшифруйте ленту отведения II. Нажмите на свой ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В когорте группы людей наблюдали в течение разного времени (см. таблицу: число людей и годы наблюдения для каждой). За время наблюдения возникло 66 новых случаев. Найдите показатель заболеваемости IR на 1000 человеко-лет. Округлите до одного знака после запятой.
480 × 3 годы220 × 2 годы50 × 1,5 годы66 новые случаи
IR = на 1000 человеко-лет
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 99% и специфичность 82%. Он применяется в популяции с распространённостью 1%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 99%Sp = 82%p = 1%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: C · Привратник
Почему это ответ
Привратник — дистальная часть желудка. Его сфинктер регулирует переход химуса в двенадцатиперстную кишку.
Ответ
C · Привратник
2.Анатомия человека
Ответ: C · Подмышечный нерв
Почему это ответ
Подмышечный нерв огибает хирургическую шейку плечевой кости. Он иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы и кожу боковой поверхности плеча (зона «полкового шеврона»).
Ответ
C · Подмышечный нерв
3.Физиология человека
Ответ: B · Париетальные (обкладочные) клетки
Почему это ответ
Париетальные клетки выделяют HCl и внутренний фактор. Главные клетки выделяют пепсиноген, а G-клетки — гастрин.
Ответ
B · Париетальные (обкладочные) клетки
4.Физиология человека
Ответ: C · Проведение задерживается в атриовентрикулярном узле
Почему это ответ
АВ-узел проводит медленно (задержка около 0,1 s), поэтому сокращение предсердий завершает наполнение желудочков до начала их деполяризации.
Ответ
C · Проведение задерживается в атриовентрикулярном узле
5.Микробиология
Ответ: A · Организм должен вызывать ту же болезнь при введении здоровому восприимчивому хозяину
Почему это ответ
Постулаты Коха гласят, что микроб должен обнаруживаться в каждом случае, выращиваться в чистой культуре, вызывать болезнь у здорового хозяина и снова выделяться из этого хозяина. Некоторые патогены нельзя культивировать, поэтому у постулатов есть ограничения.
Ответ
A · Организм должен вызывать ту же болезнь при введении здоровому восприимчивому хозяину
6.Микробиология
Ответ: B · Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая реактивируется из одного чувствительного ганглия и распространяется по его нерву
Почему это ответ
После ветряной оспы VZV остаётся в латентном состоянии в ганглии заднего корешка или черепного нерва. При ослаблении иммунитета он может реактивироваться и, спускаясь по этому нерву, вызывать опоясывающий лишай в соответствующем дерматоме.
Ответ
B · Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая реактивируется из одного чувствительного ганглия и распространяется по его нерву
7.Фармакология
Ответ: C · Cumulative heart muscle damage leading to heart failure
Почему это ответ
Anthracyclines such as doxorubicin can damage heart muscle, and the risk increases with cumulative dose. Heart function is assessed before and during treatment; the drug can also turn urine red.
Ответ
C · Cumulative heart muscle damage leading to heart failure
8.Фармакология
Ответ: B · Raising sodium too fast can cause osmotic demyelination in the brain
Почему это ответ
In chronic hyponatraemia the brain adapts to low osmolality. Correcting sodium too rapidly shrinks brain cells and can cause osmotic demyelination (central pontine myelinolysis), so sodium is checked often.
Ответ
B · Raising sodium too fast can cause osmotic demyelination in the brain
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: Osm = 305 mOsm/kg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Расчётная осмоляльность
Osm = 2·147 + 7,6 + 3,3 = 304,9 ≈ 305 mOsm/kg
Ответ
Osm = 305 mOsm/kg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: хронический
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение HCO₃⁻
острый: 24 + 1·4,4 = 28,4 mmol/L
хронический: 24 + 3,5·4,4 = 39,4 mmol/L
Сравните
измеренное: 39 mmol/L → хронический
Ответ
хронический
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: пауза = 1,48 s
Тахикардия с узкими комплексами и паузы: суправентрикулярная тахикардия (СВТ) — это регулярная тахикардия с частотой около 150–250/min и узкими комплексами QRS; зубцы P обычно не видны, потому что скрыты в комплексе QRS или зубце T. Синусовая тахикардия у взрослого в покое обычно ниже примерно 150/min и имеет видимый зубец P перед каждым QRS; трепетание предсердий с проведением 2:1 часто идёт с частотой около 150/min и даёт пилообразные волны. При остановке синусового узла он на мгновение перестаёт вырабатывать импульсы: пауза без зубца P и без QRS, длина которой не равна целому числу циклов P–P (пауза ровно в два или три цикла указывает скорее на синоатриальную блокаду).
Измерение
37 маленьких клеток от R до R через паузу
Преобразовать
пауза = 37 × 0,04 s = 1,48 s
Сравните с P–P
1,48 ÷ 0,88 ≈ 1,7 цикла P–P, не целое число
Ответ
пауза = 1,48 s
Во время паузы зубец P не появляется, а длина паузы не равна целому числу циклов P–P: остановка синусового узла. Пауза ровно в два или три цикла указывала бы на синоатриальную блокаду.
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: ритм кардиостимулятора, отсутствие захвата
Ритмы, навязанные кардиостимулятором: импульс кардиостимулятора виден как узкий вертикальный пик стимуляции. После желудочкового пика QRS широкий (0,12 s и более), потому что импульс распространяется от электрода по мышце, а не по проводящей системе; при стимуляции правого желудочка он часто преимущественно отрицательный в отведении II. Пик перед каждым зубцом P означает предсердную стимуляцию, а двухкамерный (AV) кардиостимулятор показывает предсердный пик и зубец P, затем после запрограммированной AV-задержки желудочковый пик и широкий QRS. Захват означает, что за каждым пиком следует деполяризация. Отсутствие захвата — это пик без следующего за ним зубца P или QRS; отсутствие детекции (пики, игнорирующие собственные сокращения пациента) и отсутствие стимуляции (нет пика, когда он должен быть) — другие классические нарушения работы.
Пять шагов
1. Частота: 4 комплексов QRS за 6 s, × 10 = 40 в минуту.
2. Ритм: пики стимуляции регулярны (каждые 1,00 s), а R–R нет, потому что после некоторых пиков QRS отсутствует.
3. Зубцы P: не видны.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,14 s и широкий после захваченных пиков; за 2 пиками QRS не следует (нет захвата).
Интерпретация
ритм кардиостимулятора, отсутствие захвата
Ответ
ритм кардиостимулятора, отсутствие захвата
Отсутствие захвата: кардиостимулятор выдаёт импульс, но сердце не отвечает. В учебниках об этом сообщают как о срочном случае, потому что пациент может зависеть от кардиостимулятора.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: IR = 33,8 на 1000 человеко-лет
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Человеко-годы
PY = 480·3 + 220·2 + 50·1,5 = 1955
Показатель заболеваемости
IR = 66/1955·1000 = 33,8 на 1000 человеко-лет
Ответ
IR = 33,8 на 1000 человеко-лет
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 5,3 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.